Лекция введение в общую психопатологию, психопатология чувственного познания (галлюцинации) Курс лекций по клинической психиатрии, как всегда, начинается с изложения общей психопатологии. icon

Лекция введение в общую психопатологию, психопатология чувственного познания (галлюцинации) Курс лекций по клинической психиатрии, как всегда, начинается с изложения общей психопатологии.

Смотрите также:
Лекция Ввведение в общую психопатологию, психопатология чувственного познания (галлюцинации)...
Руководство содержит основные разделы психиатрии и наркологии...
Руководство содержит основные разделы психиатрии и наркологии...
Структура курса лекций (34 часа) Лекция Введение (2 ч.). Лекция Проблема сущности религии (2 ч.)...
Методология клинического диагноза в психиатрии и психотерапии доц. В. А...
«Умственная отсталость»...
Курс лекций Лекция Введение в земледелие. Лекция Научные основы земледелия...
Курс лекций Минск 2002 содержание...
Проект современности (введение в курс) Ольга Шпарага. Лекция 1 по курсу «Введение в философию»...
Курс лекций по общей геологии томск 2006...
Лекция 3
Курс лекций Москва 2008 Содержание Лекция Введение 4 Лекция Научные знания в средневековой Руси...



страницы:   1   2   3   4   5
скачать

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Снежневский А.В.


Лекции по общей психопатологии





Лекция 1. ВВЕДЕНИЕ В ОБЩУЮ ПСИХОПАТОЛОГИЮ, ПСИХОПАТОЛОГИЯ ЧУВСТВЕННОГО ПОЗНАНИЯ (ГАЛЛЮЦИНАЦИИ)







Курс лекций по клинической психиатрии, как всегда, начинается с изложения общей психопатологии. Слушатели, обычно, настаивают на этом, хотя в имеющихся учебниках и руководствах по психиатрии В.А.Гиляровского, И.Ф.Случевского, О.В.Кербикова и др., Д.Д.Федотова и А.А.Портнова симптоматология психических болезней изложена довольно однотипно. Просьба слушателей, по-видимому, вызывается тем, что в названных учебниках общая психопатология излагается очень кратко, преимущественно в форме определений, чем описания. Наиболее полно общая психопатология изложена в "Курсе общего учения о душевных болезнях" В.П. Осипова. В нем содержатся не только определения, но и подробное клиническое описание. Этим руководством необходимо пользоваться, относясь, конечно, критически к эклектическому толкованию природы психопатологических симптомов, которое в нем имеется.

Курс психопатологии я начну с общего определения предмета психопатологии, места психопатологии среди других медицинских дисциплин, я заранее прошу извинения в том, что изложение этих вопросов, в силу природы самого предмета, будет несколько абстрактным. Но остановиться на месте психопатологии среди других медицинских дисциплин, на определении этого предмета необходимо. С этими вопросами вы будете встречаться повседневно, даже при разборе отдельных конкретных больных.

Что понимают под общей психопатологией? Общее учение о психических болезнях. Если частная психиатрия изучает отдельные болезни, то общая психопатология или, вернее, общая психиатрия, изучает общие закономерности психического расстройства, типовые психопатологические процессы, природу этих типовых психопатологических процессов (делирий, аменция, галлюцинаторно-параноидное состояние и т.д.. Психопатологические типичные состояния могут возникнуть при разных болезнях, следовательно, они имеют общее значение. Общая психиатрия изучает такого рода типовые психопатологические процессы, их природу, их происхождение (патогенез) и общие становления. Общая психиатрия неотрывна от частной, ибо типовые психопатологические процессы не существуют вне отдельных болезней, они являются результатом обобщения изменений, которые возникают при отдельных болезнях. Следовательно, общая психиатрия строится на обобщении всех тех изменений, которые возникают в течении отдельных психических болезней. Вместе с тем установление общих закономерностей психического расстройства позволяет углубить изучение индивидуального, свойственного отдельным болезням. Вооруженные знанием общих закономерностей, мы глубже проникаем в сущность, в особенности отдельных болезней.

Вместе с тем общая психопатология является составной частью общего учения о болезнях человека. Она является разделом общей патологии.

Понимание общей психопатологии как общего учения о психических болезнях, как раздела общей патологии человека, признается не всеми. Известный психопатолог Ясперс, правильно считающий, что общая психопатология — это учение об общих закономерностях психических болезней, вместе с тем рассматривает общую психопатологию как совершенно отдельную самостоятельную науку, не входящую в общее учение о болезнях человека. Ясперс считает, что общая психопатология — это наука, а частная психиатрия — диагностика, лечение — практика. Он разъединяет общее и частное учения, противопоставляет их, что является абсолютно неправильным.

Общая психопатология возникла в результате изучения отдельных заболеваний, обобщения данных этого изучения. Она зародилась в конце ХУШ века в учении о психических болезнях итальянского психиатра Киаруджи, первым высказавшего мысль о едином психозе. В концепции единого психоза содержится обобщение закономерностей, свойственных отдельным психическим заболеваниям. Говоря о едином психозе, о закономерностях развития единого психоза, Киаруджи совершил первое обобщение особенностей течений отдельных психических заболеваний и этим положил начало общему учению о психических болезнях.

В исследованиях Пинеля, Эскиродя, Пелена, Фридрейха содержалось дальнейшее развитие общего учения о психических болезнях, но в их исследованиях акцент делался на симптоматологии. Как вы знаете, в исследованиях Пинеля, Эскироля и других впервые было дано определение слабоумию, галлюцинациям, разделение галлюцинаций и иллюзий; учению о бреде было положено начало также названными психиатрами, таким образом, после Киарудки психопатология развивалась Пинелем, Зскиролем и другими в направлении разработки симптоматологии психического расстройства.

Основателем общего учения о психических болезнях был выдающийся психиатр Гризингер — психиатр середины XIX века, знаменующий собою вершину развития психиатрии того столетия. В руководстве о психических болезнях Гризингера почти половина отводится изложению общего учения о психических болезнях. В этом учебнике Гризингер впервые высказал мысль, что психическая деятельность имеет рефлекторную природу, Гризингер указывал на важность исследования закономерностей течения психических болезней, общих закономерностей, свойственных всем психозам. Гризингер первым из психиатров пытался осветить проблему взаимоотношения нервной и психической деятельности, которая является дискуссионной еще и сейчас.

Следующий этап в развитии общей психопатологии связан с деятельностью английского психиатра Модели, который применил к исследованию психических заболеваний эволюционный метод Дарвина. Психическую деятельность он пытался рассматривать исторически. Одним из самых важных положений его исследований было утверждение, что клиническая картина психоза зависит не только от особенностей внешних вредностей, а что внешние вредности вызывают психоз через внутренние условия деятельности головного мозга. Так, он показал, что если речь идет о заболевании ребенка первых лет жизни, то какие бы вредности ни действовали на головной мозг, психоз всегда будет протекать только в виде психомоторного возбуждения. Ни галлюцинаций, ни бреда не будет, ибо мозг ребенка первых лет жизни является еще не созревшим, в нем не развились все те возможности, все те функции, которые свойственны мозгу взрослого человека. Если вредности самые разнообразные действуют на ребенка школьного возраста, то психоз у него будет, протекать с возбуждением и уже с галлюцинациями. И, наконец, при заболевании любой психической болезнью, любым психозом ребенка, находящегося в подростковом возрасте, психоз может протекать и с возбуждением, и с галлюцинациями, и с бредом, ибо внутренние условия деятельности у него приближаются к деятельности мозга взрослого человека. Это положение чрезвычайно важно, ибо оно показывает, что клиническая картина психоза не определяется прямо и непосредственно вредностью, действующей извне, что каждая вредность опосредствуется состоянием головного мозга, индивидуальностью больного. Этим и определяются особенности клинической картины. Это вопрос специфичности клинической картины по отношению к виду вредности психическое заболевание; он дискутируется до сих пор. Как видите. он был поставлен общим учением о психических болезнях еще в середине ХIХ века и получил естественно-научное освещение прежде всего у Модсли, опиравшегося на эволюционное учение Дарвина.

Следующий этап развития общей психопатологии связан с деятельностью И.М.Сеченова. Учение М.И.Сеченова оказывает возрастающее влияние на мировую психиатрию, судя по выступлениям на 3 Всемирном конгрессе психиатров (1961 г.) и сейчас.

И.М.Сеченов экспериментально доказал рефлекторную природу психической деятельности, показал, что психическая деятельность возникает в результате взаимоотношения человека, индивидуума с внешним миром, что без воздействия внешнего мира психическая деятельность не может развиться, что внешний мир является источником психической деятельности.

Надо сказать, что И.М.Сеченов дал конкретное описание некоторых психопатологических явлений; так им, пожалуй, впервые был описан делирий занятости (профессиональный делирий), дан его психологический и физиологический анализ. В работах Сеченова его сочинении "Рефлексы головного мозга" указывается на необходимость физиологического исследования природы галлюцинаций.

Ко второй половине XIX века общепсихопатологических фактов накопилось столько, что потребовалась их систематизация.Онабыла осуществлена немецким психиатром, работавшим одно время в Дерите (современном Тарту), — Эмингаузом. Он был автор первого сочинения по общей психиатрии, которое называлось «Общая психопатология». И надо сказать, что Эмингауз первым высказал мысль, что общая психопатология есть общее учение о душевной болезни и является частью общей патологии человека. Он также говорил о том, что исследование природы расстройств психической деятельности возможно только в направлении анатомо-физиологическом (он говорил, что при исследовании душевной болезни надо пользоваться только той психологией, которая основывается на физиологии).

Дальнейшее развитие общего учения о психозах связано Мейнертом, Вернике, а также Джексоном. Однако в работах этих трех крупных авторов вы уже не встретите высказываний Гризингера о рефлекторной природе психической деятельности. Психическую деятельность они уже начинают понимать иначе: как результат внутримозговых отношений. Психическая деятельность рассматривается ими не как результат соотношения мозга с внешней средой, а как продукт мозговой деятельности. Так, Вернике, занимаясь сейюнкцией, трактует ее как результат возбуждения или перерыва сенсомоторной рефлекторной дуги. Собственно так же примерно рассматривает психическую деятельность и Джексон, Он считает вполне развитую психическую деятельность результатом интегративной деятельности различных уровней головного мозга. а психоз — распадом, диссоциацией этой единой интегративной деятельности, и у него психоз и психическая деятельность, в конечном счете, рассматриваются как плод внутримозговых отношений. Если у Вернике — как результат деятельности различных центров, областей головного мозга, то у Джексона — как результат деятельности различных уровней головного мозга. Широта взглядов Гризингера и Модели , рассматривавших психическую деятельность как результат приспособления к внешнему миру, как продукт отражения, в этих концепциях отсутствует.

Вторая половина и конец XIX века, как вы видите, характереризуется снижением общетеоретического уровня в рассмотрении психических болезней; с другой стороны, конец XIX века характеризуется тем, что психиатрами всех стран была проделана огромная работа по исследованию симптоматологии психических болезней. Исследовались галлюцинации, псевдогаллюцинации, все виды бреда, различного рода симптомы аффективных расстройств и т.д. и т.д. Вся та симптоматология, которой мы оперируем сейчас, была изучена и описана именно г конце XIX века. К концу XIX века относятся и классические исследования В.Х.Кандинского в областипсевдогаллюцинаций и явлений психического автоматизма, и исследования памяти С.С.Корсаковым.

В начале XX века в развитии общей психопатологии происходит крен в сторону психологии, исследованиями мозга психопатологи перестают интересоваться. Это явилось следствием того, что: во-первых, естествознание к началу XX века оказалось бессильным проникнуть в деятельность головного мозга и, во-вторых, в капиталистическом обществе, уже в начале становления империализма ,начинает преобладать идеалистическая философия» Это сказалось на общей психопатологии. Можно привести такие примеры: исследование Берингером расстройств мышления при шизофрении опиралось на интенцию Гуссерля. Шнейдер, исследуя психические болезни» создавая свою клиническую психопатологию, опирался, главным образом, на гештальт-психологию, а в последнее время на учение средневекогого философа фомы Аквинского; Мург, изучая галлюцинации, опирался, по существу дела, на концепцию «жизненной силы» Бергсона и т.д. В психопатологии начинают занимать главенствующее место чисто психологические исследования психических расстройств и идеалистическая философия в их толковании. Это положение подтверждает названия книг, монографий по общей психопатологии: выходит "медицинская психология" Кречмера, "Психология анормальных" Груле, "Медицинская психология" Шнейдера, "Клиническая психология" Гельпаха и т.д., т.е. все авторы говорят о психологии, о патопсихологии, а не об общем учении о психических болезнях .В значительной мере на это повлиял, надо сказать, и Фрейд, который к исследованию неврозов и психозов подходил именно с чисто психологических позиций.

Следующий, уже современный этап в развитии общей психопатологии связан, как вы знаете, с учением И.П. Павлова. В противовес чисто психологическому пониманию сущности проявлений и природы психических заболеваний, И.П. Павловым выдвигается физиологическое понимание. Он своими исследованиями показывает, что в основе психической деятельности лежит рефлекторная деятельность, которая вместе с тем и физиологическая, и одновременно психическая. И.П. Павлов на основе своих исследований пытался трактовать физиологически и ряд психопатологических синдромов; кататонию, навязчивозть, галлюцинаторно-параноидные состояния, аффективные расстройства и т.д. Следовательно, павловское учение противостояло с момента своего возникновения всем тем чисто идеалистическим направлениям, которые стали господствующими в психиатрии всех стран.

Современная зарубежная психопатология является в значительной мере эклектической. Ряд современных зарубежных психопатологов не стесняясь, вполне откровенно говорят о том, что сущность и природу психических расстройств можно понять только на основе положений идеалистической философии (неофрейдизм, экзистенциализм и т. д).

Другая группа психиатров пытается эклектически соединить павловское учение с фрейдизмом, мозговую патологию с павловским учением или с тем же фрейдизмом и т.д. К ним относятся Гофф ,французский психиатр Эй и др.

Здесь мы должны отметить еще одну чрезвычайно важную особенность, которую пережили психиатры несколько лет назад. В результате успехов патофизиологии высшей нервной деятельности некоторые авторы у нас стали доказывать, что общей психопатологии несуществует, а есть лишь патофизиология высшей нервной деятельности. В результате предпринимались попытки сведения клинической психиатрии, общей и частной, к патофизиологии высшей нервной деятельности.

Этот вопрос необходимо осветить, так как он. несмотря на кажущуюся отдаленность от нашей практической клинической работы, имеет к ней самое непосредственное отношение» Придется опять вернуться к Гризигеру. Гризингер первый сказал, что психические болезни , это болезни головного мозга. Но вместе с тем он говорил ,что психиатрию нельзя свести к патологии мозга, мозговой патологии. Какие же он выдвигал соображения по этому поводу? Во время Гризингера были попытки свести психическую деятельность к электрической деятельности головного мозга, ссылаясь на то, что в основе психической деятельности лежит электрическая активность, определяемая обменом в клетках головного мозга. Гризингер говорил, что у всех людей эта активность характеризуется плюсом или минусом (мы бы теперь сказали — положительным или отрицательным биопотенциалом мозга). Но если она у всех людей одинакова, то почему же мысли, чувства, деятельность у всех людей такие разные? Почему, говорил он, они разные не только у отдельных людей, но и в разные эпохи существования человечества? Он считал, что вопрос о вещественности или не вещественности психической деятельности решить при современном (а это была середина XIX века) состоянии науки невозможно и поэтому невозможно сведение психиатрии к мозговой патологии. Это писалось в 1848 г., т.е. в те годы, когда только появились первые работы К. Маркса, когда марксистское Iпонимание психической деятельности как единства внешней социальной среды в качестве ее источника и деятельности головного мозга, в качестве ее органа, еще не получила распространения.

При исследовании больного обнаруживаем расстройства особого рода -тоскливое состояние, бред, галлюцинации, которые качественно отличаются от фазовых состояний, пунктов инертного возбуждения, торможения и т.д. Перед нами особые закономерности такого же уровня, с какими имеют дело психологи (явления, с которыми имеет дело психолог и психиатр не совпадают, но между ними нет принципиального, глубокого различия). А на этот вопрос ясного ответа пока еще нет. Наиболее близкий к истине ответ на вопрос о взаимоотношении психологических закономерностей и закономерностей физиологических можно найти у И.П. Павлова. В области психологии он был разработан недавно умершим Рубинштейном. И.П. Павлов все время говорил, что рефлекс, временная связь, это есть одновременно и физиологическое и психическое явление. Рубинштейн, развивая мысль Павлова, говорил, что психическая деятельность рефлекторна, отражательна, она такая же отражательная, как и физиологическая деятельность, как и рефлекс, но по ходу развития рефлекторной деятельности головного мозга возникает особое качество этой деятельности, качество психическое, которое выражается в виде ощущения, восприятия, в виде познания, в виде отношения субъекта к окружающему миру. Психология неотделима от физиологии и психологическое исследование есть продолжение физиологического, оно опирается на физиологическое. Но вместе с тем психическое имеет свои качества, свои закономерности, и, следовательно, психическое не сводимо к физиологическому, хотя в основе психического и лежит рефлекторная физиологическая деятельность. Психическое является особым качеством и с патологией этого особого качества и встречается в своей постоянной практической деятельности психиатр. Вспомним С.С. Корсакова. Он говорил, что психоз, психическая болезнь, проявляется в изменениях личности, а локализуется в переднем мозгу. Следовательно, для С.С. Корсакова психическая болезнь — это единство: с одной стороны, это болезнь личности, с другой стороны, это и болезнь головного мозга. С чем, в первую очередь, сталкивается психиатр при встрече (исследовании) психически больного человека? С явлениями особого рода, особого качества — явлениями психопатологическими и их закономерностями. Мы говорим, что психическая деятельность — это есть продукт единства внешнего мира и деятельности головного мозга. Один мозг, в безвоздушном пространстве ,без внешних впечатлений, не может ничего отражать и, следовательно, никакой психической деятельности без внешнего мира не будет. С другой стороны, для того, чтобы психическая деятельности возникла, необходима и деятельность головного мозга. В этом и сказывается единство. Что происходит при психозе? Эта детерминация, обусловленность психической деятельности внешним миром искажается, ослабляется или полностью исключается. У психически больного внешний мир (частично или полностью) перестает быть источником психической деятельности. Психическая деятельность при психозе становится чисто субъективной. На это указывали многие авторы. Тот же Гризингер говорил: чем отличается психическая деятельность душевнобольного от нормального? У душевнобольного все изменения, все мысли, аффекты, чувства, восприятия - происходят изнутри, перестают быть обусловленными внешним миром, а у нормального человека существует гармония между внешним миром и психической деятельностью. Нормальный человек печалится, у него развивается депрессия, если случится несчастье; он радуется, если исполняются его желания. У психически больного аффект изменяется вне зависимости от внешних воздействий, он изменяется изнутри, т.е. он делается субъективно обусловленным. Следовательно, детерминация, обусловленность психической деятельности внешним миром у психически больного ослабляется, искажается или вовсе исключается, например, при сумеречном или делириозном состоянии. То же самое описал и Рейль, В.И. Ленин это положительно отметил (см. «Философские тетради».). Рейль, разбирая вопросы отношения психической деятельности и внешнего мира, указывал , что при сновидениях, иллюзиях и галлюцинациях обусловленность психической деятельности внешним миром ослабляется, искажается, и психическая деятельность подчиняется прошлому опыту, становится чисто субъективной. Это общее определение психической болезни в этом общем определении вы видите, что психиатр оперирует особыми психическими закономерностями. Он неизбежно переходит к физиологическому анализу, во отправляется от особых явлений, которые носят название психических.

Однако определение психоза как изменения, искажения или не включения детерминации психической деятельности внешний миром является все не неполным, оно не отражает всю сущность психического заболевания, является описательным. Но это уже беда ни только психиатрии, а и всей медицины. Ведь .общего определения болезни в медицине до сего времени еще нет. И поэтому любое определение психоза, даже у С.С. Корсакова, является в значительной мере тавтологией: "психическая болезнь есть заболевание переднего мозга" — болезнь есть заболевание. Это особенность медицины, медицина является разделом естествознания, наиболее может быть действенный, она принуждена действовать, не дожидаясь. Она борется с болезнью, со смертью а в ряде случаев побеждает болезнь и смерть, не дожидаясь, когда будет открыта природа болезни, сущность болезни, ее этиология. Чума, малярия были в значительной мере побеждены медициной до открытия этиологии этих болезней, до открытия возбудителя. Это особенность медицины. Медицина исследует болезни, не дожидаясь, когда эти болезни получат естественно-научное определение. Об этом очень хорошо сказал

К. Маркс, правда в отношении всей биологии. Он говорил, что биология, в противоположность архитектуре, строит этажи раньше, чем возведен фундамент. То же самое и в медицине. У нас есть этажи - болезни, но фондамента этих болезней пока еще нет. А раз нет фундамента, то нет и полного естественно-научного определения болезни. Определение психической болезни как состояние, при котором детерминация психической деятельности внешним миром изменяется, искажается, исключается, является определением чисто психологическим, патопсихологическим, но не в полной мере естественно-научным, медицинским.

Не правы ли в таком случае те авторы, которые говорят, что общая психопатология — это часть психологии? Психиатр пользуется психологическими понятиями определяет психоз психологически, не естественно-научно. Тем не менее, мы не можем сказать, что общая психопатология — это часть психологии, общая психопатология оперирует понятиями медицинскими: этиология, патогенез, симптом, синдром. Она пользуется в своей работе критериями общепатологическими; возникновение болезни, исход болезни. Следовательно, она психическую деятельность рассматривает в специфически медицинском аспекте. По этому поводу очень хорошо в свое время сказал Кадьбаум — основатель нозологического направления в психиатрии. Он говорил, что если бы психическую симптоматику описывали чисто психологически тогда этим не нужно было бы и заниматься, ибо психология исследует психические процессы в одной плоскости, а психиатр, психопатолог имеет дело с особыми явлениями природы — галлюцинациями, бредом, инкогеренцией, растерянностью. Это особые явления природы, и исследовать их можно только физиологически. Если физиология нам не поможет, то психиатр должен сам создать физиологический анализ этих явлений. Здесь и проходит водораздел между психологией и психопатологией, но этот водораздел не так прост. При исследовании психически больного мы вынуждены пользоваться психологической терминологией, мы говорим, что больной тосклив, больной возбужден, больной апатичен, больной подозрителен. Если бы мы отказались от этого, то мы бы не могли выразить нашего мнения о больном, у нас нет иного языка. Врач любой специальности, когда он хочет охарактеризовать общее состояние больного, также пользуется психологической терминологией. Психиатрам психология помогла особо, психологическая терминология позволила психиатрам описать всю симптоматику психических заболеваний. Она помогла психиатрам показать, что при психической болезни страдают не только отельные стороны психической деятельности, но и вся личность, что психиатрия имеет дело как с общими закономерностями, свойственными всем личностям, так и с индивидуальными особенностями.

Но вместе с тем психология причинила и очень большой вред психиатрии. Он заключался в том, что психиатры подпали под власть функциональной психологии, которая всю психическую деятельность разделила на отдельные функции, метафизически разделенные, независимые одна от другой: функция восприятия, функция воли, функция эмоций, функция интелекта, функция мышления и т.д. Психиатры еще и сейчас говорят, что у больного расстроена, например, функция мышления. Получается так, что явления - мышление, восприятие и т.д. принимаются за нечто вещественное, могущее болеть: кататония, это болезнь воли, инкогеренция — болезнь мышления. Происходило овеществление явлений, психологический фетишизм и психиатры удовлетворялись этим, считая, что все ясно, если они скажут, что при кататонии происходит заболевание воли, а при депрессии — заболевание аффекта.

При таком понимании изучение мозга, изучение физиологии делалось совершенно ненужным. Достаточно было сказать, что у больного есть заболевание мышления, заболевание воли и все как будто становилось ясным, вот в этом-то сведении природы психического заболевания к функциям психики и была порочность развития психиатрии конца ИХ века и начала XX века.

Огромное значение деятельности И.М.Сеченова, И.П. Павлова, Гризингера заключается в их указании на то, что психиатр имеет дело с явлениями, но для познания природы психоза ему нужно отправляться от этих явлений в глубину, соотносить явления с физиологией, продолжать исследование психических функций на уровне физиологическом. Кальбаум писал, что, например, галлюцинации или даже сенестопатии, это не есть заболевание только одной функции; сенестопатии и галлюцинации, как к любой симптом психического заболевания, относятся к особым явлениям природы и при них страдает, изменяется вся деятельность мозга. При сенестопатиях изменяется не только ощущение, но и отношение субъекта к окружающему, изменяется его аффект, изменяется и его ощущение. Следовательно, каждое проявление, каждый симптом психического расстройства является сложным, особым образованием, который нельзя понять с позиций чисто психологических: речь идет о медицинском понимании, о патологии человека, исследование которого должно продолжаться не только на уровне нейрофизиологии, но и общей патологии. И мы знаем, что в психиатрии, так же как и в медицине, так же как и во всей биологии, исследование стало интегральным, основанным на соотнесении уровней исследования ,методов исследования. В общей психопатологии, так же как и во всей медицине, речь идет о многоаспектном, многоорбитальном, если можно так выразится, исследовании. Установив и точно определив симптом или синдром, психиатр переходит от исследования чисто патопсихологического, клинического к физиологическому. Он должен знать, какова природа галлюцинаций, что делается с мозгом, с высшей нервной деятельностью, с низшей нервной деятельностью при галлюцинациях, какие там происходят расстройства. Он не сводит галлюцинации к патофизиологическим процессам, но он соотносит их. Психиатр пользуясь данными другой науки, привлекая эти данные, исследует галлюцинации на нейрофизиологическом уровне.

Но мы знаем, что мозг является частью организма и что, следовательно, для деятельности мозга важны и другие изменения, во-первых, изменения самой мозговой клетки. Возникает необходимость проводить исследования на самом тонком молекулярном уровне. Далее психопатологу нужно знать, что происходит во всем организме при том или ином психотическом состоянии и он переходит к гуморальному исследованию; там встречается уже с новыми закономерностями, непохожими на нейрофизиологические. Нейрофизиологические закономерности он также не сводит к общепатологическим закономерностям! а соотносит их. В конце концов, в ряде случаев психопатолог переходит к исследованию изменений материального субстрата, он ищет в мозгу, во всем организме, в железах внутренней секреции, в вегетативной нервной системе структурные изменения, изменения субстрата. Здесь он встречается с новыми законами, новыми закономерностями — воспалением, дегенерацией, атрофией и т.д. Это другой уровень исследования.

Следовательно, если психиатр исследует психическое расстройство , если он хочет познать его природу на всех уровнях — клинического, нейрофизиологического, гуморального и молекулярного исследования — он изучает свой объект так же, как изучает представитель общей биологии. Последний описывает те или иные явления животного или растительного мира, сравнивает их и исследует на различных уровнях, вплоть до молекулярного, физико-химического. Он пользуется методом интегральным. Вы видите, что по методам исследования общая психопатология относится не к психологической науке, а к наукам естественным, биологическим. Она пользуется теми же самыми методами, которыми пользуется вся медицина, вся биология. Но вместе с тем она имеет и свои особенности: ее методы. методы первого этапа изучений явлений психоза в известной мере совпадает с психологическими методами. Как исследует психолог нормального человека? По поведению и по самосознание. Как исследуем мы нашего больного? Ос поведению и самосознанию. Мы пользуемся самонаблюдением больного наряду с исследованием его поведения: мы устанавливаем, как больной относится к действительности, насколько он извращенно ее воспринимает. Мы обращаемся к самосознанию больного — как он сознает себя, сознает ли он себя больным или нет, сознает ли он себя преследуемым или нет, сознает ли он себя находящимся под воздействием или нет, сознает ли он себя изменившимся или нет и т.д.

Иные говорят, что это метод субъективный. Но это неверно ,ибо никто из здесь присутствующих, никто из людей всего земного шара не скажет, что его чувства, его мысли, его деятельность, его отношение к окружающему не реальны . Нет, они реальны и они являются продуктом отражения реального мира в нашем сознании, отражают реальный мир. И вот мы у психически больных исследуем, как изменяется это отражение реального мира и в этом исследовании мы устанавливаем закономерности, свойственные прежде всего всем людям, общепатологические закономерности. Мы при своем исследовании сначала стремимся проникнуть сквозь индивидуальность человека к общим закономерностям, закономерностям, свойственным всем людям; затем, установив их, методом наблюдения и самонаблюдения больного, его рефлексии, устанавливаем, как эти общие закономерности реализуйся у данного человека, у данной индивидуальности со всеми присущими только данному больному особенностям. Это-изучение явлений, и в их изменениях уже обнаруживаются закономерностями. А потом, чтобы познавать природу этих закономерностей, мы обращаемся и к другим уровням — нейрофизиологическому, гуморальному и т.д. Таков метод и методика психопатологии.

Вот то, что я хотел сказать вам в качестве введения. Оно довольно отвлеченное, как видите, но без него нельзя приступить к изложению психопатологи. Общая психопатология занимается не только исследованием синдромов, их специфичности, закономерностей смены синдромов. Она занимается общими вопросами патогенеза и этиологии, принципами классификации болезней и общими принципами восстановления нарушенных психических функций. Все эти вопросы я изложу в заключительной лекции по разделу общей психопатологии, а сейчас перейдем к кругу психопатологических явлений.

Непременным законом клинического исследования психически больных является определение статуса больного, т.е. состояния больного, в котором он находится в данный момент. Определение статуса есть определение, квалификация синдрома. Статус и синдром — это идентичные понятия. Как вы увидите из последующих лекций, синдром бывает простым (или «малым») и сложным (или .больным). И в том, и в другом случае важно квалифицировать этот синдром. Если статус определен неправильно, квалифицирован неправильно, то тогда и заболевание диагносцируется неправильно. неправильно, не обнаруживаются все его особенности.

Исследование состояния больного начинается с обнаружения отдельных признаков статуса. Важно, чтобы эти признаки были так квалифицированы, определены правильно. Если вместо галлюцинации определяются конфабуляции, или вместо конфабуляции бред, т.е. правильно диагносцируется симптом, признак, то и весь статус будет квалифицирован, определен, «вскрыт» неправильно. Обнаружен в отдельные признаки, правильно их определив, мы устанавливаем взаимосвязь между отдельными признаками или симптомами, проводим большую синтетическую работу и определяем синдром, имеющийся в данный момент, т.е. статус больного.

Определив синдром, мы на основе анамнеза болезни устанавливаем, что предмествовало данному синдрому, какие состояния .т самым мы устанавливаем цепную реакцию синдромов. Синдромы в течении болезни сменяются, один синдром сменяет другой и эта смена происходит не хаотически, а последовательно, закономерно, в этих закономерностях внешне проявляется природа болезни, патогенез. Установив цепную реакцию синдромов и зная не все, а хотя бы отдельные закономерности смены синдромов, мы можем предсказать, какой синдром придет на смену данному синдрому. В зависимости от особенностей цепной реакции, т.е. закономерностей смены синдромов, или, как говорит И.В. Давыдовский, стереотипа развития болезни, устанавливается и нозологический диагноз, или, как указывает В.Х. Василенко, происходит синтез уже на высшем , «третьем» уровне (сначала определение признаков, затем их взаимосвязи — синдрома, затем — определение нозологии;. При известном опыте в некоторых типичных случаях природа болезни ставятся для врача ясной с первого взгляда на больного, но и у тих больных мы, все равно, должны установить особенности его статуса и особенности смены синдромов для того, чтобы определить особенности течения его болезни.

В первый момент мы, естественно, обнаруживаем в статусе больного наиболее ярко выступающие симптомы, они бросаются в глаза. Мы их сначала рассматриваем, искусственно изолируя из всей клинической картины, вычленяя, абстрагируя. Но симптом отдельно не существует, он всегда сосуществует с другими симптомами, в составе синдрома. Мы проделываем абстрагирование, искусственное вычленение симптома для того, чтобы квалифицировать его, определить все его особенности. Это нам нужно для того»чтобы в последующем квалифицировать весь статус. Но при этом всегда надо помнить, что симптомы искусственно вычленены из синдрома, это нужно для того, чтобы не было фетишизма симптомов.

Исследование больного обычно начинается с исследования чувственной части познания, непосредственного отражения больным внешнего мира в вещах, явлениях, внешних связях. Но вместе с тем нужно всегда помнить, что познание едино и что в чувственном познании всегда имеется абстрактная сторона, а в абстрактном-чувственная. Тем не менее, мы можем различать в познании преимущественно чувственную и преимущественно абстрактную стороны, Это выступает и в патологии. Бред паранойяльный и интерпретативный — это патология абстрактного, рационального познания. Но в ней присутствует и чувственное. Все авторы, изучавшие параноиков, говорят, что они склонны к мечтательности, к фантазированию. т.е. у них всегда имеется чувственный компонент, даже в их интерпретативном, систематизированном, фиксированном бреде. Тоже самое а в галлюцинаторных явлениях, относящихся к патологии чувственного познания; здесь всегда имеется и абстрактная сторона. Но об этом дальше.

Займемся патологией чувственной части познания и в первую очередь, галлюцинациями.

Галлюцинации часто определяют как "восприятие без объекта" «мнимое восприятие с характером действительности». Так, например определяет галлюцинации немецкий психопатолог Клоос. Галлюцинации определяют, таким образом, по-разному, но всегда с отражением всех их особенностей; под галлюцинацией понимают непроизвольно возникающее представление, которое проецируется во вне и приобретает, тем самым, характер неотличимого от действительности. Галлюцинант видит привидение, находящееся среди реальных предметов. Галлюцинаторный образ — это яркое непроизвольно возникшее представление, приобретшее чувственное свойство - не только образное, но и чувственное — и провоцируемое во вне с характером, не отличимым от реальных предметов.

Но сказать, что галлюцинация — это просто восприятие (патология восприятия) невозможно. Авторы, исследовавшие галлюцинации, подчеркивают, что галлюцинация — это есть особое, необычное для самосознания больного, восприятие, которое имеет характер чуждости для самосознания, характер чуждости для «я», и вместе с тем, несмотря на чуждость, оно содержит некую близостьс "я". Любое восприятие, даже необычного предмета, не потрясает так, как потрясает восприятие галлюцинации. Галлюцинация уже с самого начала носит характер особого явления природы и при галлюцинациях дело не ограничивается расстройством восприятия или представления. Например, зрительные галлюцинации чаще всего возникают при наличии помрачения сознания, при котором не только не отражаются внутренние связи вещей и явлений. но и все предметы отражаются искаженно, мышление становится фрагментарным; при помрачении сознания, когда возникают зрительные галлюцинации, исчезает критика. На это обратил внимание психолог Селецкий, работавший еще до первой мировой войны в Киеве. Он говорит, таким образом, что при зрительных галлюцинациях больной, например, видит пламя, без ощущения тепла от этого пламени, без запаха дыма и тем не менее воспринимает его как настоящее, реальное пламя. Следовательно, зрительная галлюцинация сопровождается изменением самосознания, отношения субъекта к объекту, исчезает при зрительных галлюцинациях и критика. И напротив, при ряде слуховых галлюцинаций критика остается; слуховые галлюцинации, как вы знаете, чаще всего возникают при ясном сознании. Вспомним галлюцинанта-алкоголика. Он, услышав голоса или услышав о себе диалог за стеной (двое обсуждают его личность, прислушивается, пытается войти в дверь соседней комнаты, откуда слышится этот разговор; если разговор слышится сверху, он пытается достать лестницу и заглянуть в окно, проверить, действительно ли там происходит разговор.

Таким образом при зрительных и слуховых галлюцинациях изменение познания различных его уровней и сторон различно. То же самое имеет место и при других галлюцинациях. Например, тактильные галлюцинации часто возникают при помрачении сознания, хотя в последнее время описан хронический тактильный галлюциноз, который может возникать и при наличии ясного сознания.

Галлюцинации разделяются по органам чувств, но не только по пяти органам чувств обоняния, вкусе и общего чувства, существуют различные ощущения: ощущение или чувство человеком своего тела в пространстве, чувство давления, ощущения ее стороны висцеральных органов и т.д. И вот во всех этих чувствах и могут разыгрываться галлюцинации.

Выделяют зрительные галлюцинации, которые по своим особенностям довольно разнообразны и требуют своей классификации, своей систематики. Бывает галлюцинации сценоподобные, когда больной видит перед собой сцены, перед ним разыгрываются события с характером нападений, насилий и т.д.; галлюцинации панорамические — видения ландшафта, часто неподвижные. Галлюцинации могут быть бесцветные, как черно-белые фотографии, или цветные, натуральных цветов или одноцветные (при эпилепсии, например, все окрашено в красный или синий цвет). Галлюцинант может видеть несколько или одну фигуру полностью (например, фигуру человека) или только ее части (одно ухо, нос, один глаз). Тем не менее галлюцинант воспринимает это, хотя видит только часть — как реально существующий объект, ибо его психическая деятельность определяется при психозе субъективными процессами и не детерминируется действительностью.

В зрительных галлюцинациях выделяют, далее, экстракампинные галлюцинация — галлюцинации вне поля зрения. Больной видит и может описать образ мнимого человека, находящегося сзади него; он видит его, хотя и не смотрит на него, и может описать все особенности этого образа.

Слуховые галлюцинации также разнообразны. Здесь различают акоазмы и фонемы. Акоазмы — это неречевые галлюцинации; больному слышатся отдельные звуки — шум и т.д. При фонемах слышится разговор, речь; это — вербальные слуховые галлюцинации. Вербальные слуховые галлюцинации могут быть в виде отдельных слов (например оклики) и целых фраз. Больной слышит целый монолог, чрезвычайно длинный, обрывки фраз, бессвязные фразы. По интенсивности вербальные галлюцинации различны: это может быть шопот, громкий разговор, оглушающий разговор.

Содержание голосов может быть бранящее, угрожающее, благожелательное. Содержание слуховых галлюцинаций, их характер, нередко связаны с содержанием бреда, с содержанием аффективного состояния больных. Угрозы, обвинения, естественно, возникают чаще при депрессивном состоянии, а благожелательные слуховые галлюцинации при повышенном настроении больных. Выделяют императивное содержание галлюцинаций (приказывающее), причем некоторые психиатры к императивным галлюцинациям отвесят только те, которых больной выполняет приказания голосов. Но правильнее исходить из того, что императивными галлюцинациями вне зависимости от того, выполняет или не выполняет эти приказания больной, считать галлюцинации, в содержании которых заключается приказание.

При галлюцинациях обоняния и вкуса, которые порой трудно различить (особенно трудно отличить их от псевдогаллюцинаций, о чем речь пойдет дальше), больной испытывает отвратительный или приятный запах. При вкусовых галлюцинациях речь идет о появлении несвойственного пище вкуса - горького, солевого, жгучего и т.д. А при галлюцинациях такого рода трудно сказать, идет ли речь о галлюцинациях или об иллюзиях. Галлюцинации, как известно, это мнимые восприятия, а иллюзии — искаженные восприятия. Когда больной ест пищу и чувствует неприятный, не присущий данной пище вкус, то трудно определить. является ли это галлюцинацией или иллюзией (искажением вкуса). Этот вопрос остается в психопатологии неясным, нерешенным и каждый автор рассматривает это по особому. Чаще всего в этих случаях речь идет не об иллюзии и не о галлюцинации, а о псевдогаллюдинации (я об этом скажу дальше).

К тактильным галлюцинациям относится восприятие на коже или под кожей посторонних предметов, животных, насекомых, червей и т.д. Во всех этих случаях речь идет о предметном восприятии (но, конечно, ложном, мнимом;) с восприятием насекомого, червя и т.д., т.е. законченного предмета, а не просто о беспредметном, мнимом ощущении. Последние относятся к сенестопатиям. а не к тактильным галлюцинациям.

К галлюцинациям относят, далее, ощущение жара на определенном участке тела (температурные галлюцинации;, чувство схватывания (гаптические галлюцинации), ощущение присутствия влаги на той или иной поверхности тела (гигрические галлюцинации) и, наконец, галлюцинации внутренних органов (висцеральные галлюцинации), когда больной ощущает в полости тела предмет, животное: жабу, лягушку, змею, описывает ее движения, воспринимает все это как предмет. Эти галлюцинации также относятся к редким и трудно дифференцируемым от псевдогаллюцинаций.

Чаще, чем с истинными галлюцинациями, иногда наряду с ними, мы у постели больного, встречаемся с псевдогаллюцинациями, которые порой трудно отличить от истинных галлюцинаций, истинные галлюцинации при некоторых болезнях, при некоторых прогредиентных процессах могут переходить в псевдогаллюцинации. Какое же между ними отличие? Есть очень популярное банальное отличие , гласящее, что истинные галлюцинации — это видения и голоса, исходящие извне, из реального пространства, а псевдогаллюцинации — это голоса, которые звучат внутри головы, или видения, возникающие во внутреннем, субъективном поле зрения, в том поле зрения, в котором возникает наши представления. Когда мы что-нибудь хотим представить себе — какое-нибудь здание, конкретный предмет, конкретную личность, то у нас этот образ возникает во внутреннем пространстве, во внутреннем поле зрения. Так вот и псевдогаллю-цинации, якобы, возникают только во внутреннем поле зрения. Это определение неполное и неточное. Псевдогаллюцинации могут, также как и истинные галлюцинации, проецироваться вовне, больной может утверждать, что его преследователи показывают ему картины на стене, т.е. в реальном пространстве, и это будут все же псевдогадлюцинации, а не истинные галлюцинации. И. наоборот, больной может слышать голоса, исходящие из желудка, из внутреннего пространства, но это будут истинные галлюцинации.

Какие же общие отличия псевдогаллюциваций от истинных галлюцинаций? Во-первых, они заключаются в различии самосознания бального, в отношении больного к галлюцинациям. При истинных галлюцинациях больной идентифицирует видения, голоса с реальными явлениями, не различает их. При псевдогаллюцинациях больные говорят об особых видениях, об особых голосах, т.е. они не идентифицируют их с реальными явлениями, а отличают их от последних. Это, однако, не значит, что они критически к ним относятся. Нет, им «показывают» видения и эти видения существуют, но это особые видения, отсутствует линь идентификация с реальными явлениями, имеется отношение к псевдогаллюцинациям, как к явлениям особым. Это одно. Второе: псевдогаллюцинации, как правило (могут быть и исключения), возникают с характером сделанности. Больной не слышит "голоса", а ему "передают" голоса, "делают" голоса, "вызывают" звучание мыслей, «вызывают» видения во сне, внутри головы, но во всяком случае их "вызывают". Характер сделанности, характер воздействия сопутствует, как правило, псевдогаллюцинациям.

Псевдогаллюцинации, так же, как и истинные галлюцинации, могут быть зрительными, также со всеми своими особенностями - бесцветные, натурального цвета, одноцветные; тотальные - больной видит целый образ, видит человека, фигуру н парциальные - видит часть тела, часть вещи; они могут быть неподвижные и подвижные. В описании Кандинского больной видел целые события китайской революций — это были сценоподобные псевдогаллюцинации — и видел их проецированными вовне, но тем не менее это были псевдогалюцинации. Они могут быть сценоподобными, но каждый раз они возникают с характером сделанности.

То же относится к слуховым псевдогаллюцинациям. Здесь могут быть беззвучные голоса, громкие, знакомые, незнакомые, женские, детские, мужские, произносящие отдельные слова, бессвязные фразы и целые связанные монологи, рассказы. Псевдогаллюцинации могут быть и императивного порядка.

Псевдогаллюцинации могут быть отонятельными и вкусовыми. Больному «делают» запахи, «вызывают» отвратительный вкус пищи. Псевдогаллюцинации могут быть и висцеральными: больного «начиняют» микробами, пресмыкающимися, «вызывают» рост опухоли. Повторяю, во всех этих случаях речь идет о восприятии, а не об ощущении: в животе имеются пресмыкающиеся - лягушки, змеи, т.е. предметы, а не только ощущение слизи, холода и т.д. В отличие от истинных висцеральных галлюцинаций, псевдогаллюцинации этого рода возникают с характером сделанности.

В большинстве случаев к псевдогаллюцинациям, а не к истинным галлюцинациям, относятся кинэстетические галлюцинаций. Больной ощущает, что его конечности двигается, когда на самом деле они находятся в покое. Больной ощущает, что язык его действует помимо его воли, говорит не он, а говорит при помощи его языка. Это относится к речедвигательным галлюцинациям. Но это уже, пожалуй, больше, чем галлюцинации. Здесь больной действительно говорит, но с характером, что это говорит не он, а говорят его языком слова, которые не принадлежат ему. Здесь мы переходим к явлениям более сложным, относящимся уже к характеру отчуждения, явлениям деперсонализации, о чем речь будет дальше.

Повторяю, в процессе развития болезни, при прогредиентности болезни, можно проследить, как у больного постепенно истинные галлюцинации переходят в псевдогаллюцинации. очень часто при хронических алкогольных галлюцинозах истинные галлюцинации по мере развития болезни начинают все более и более приобретать характер псевдогаллюцинаций с характером сделанности. Это развитие происходит одновременно с развитием бреда физического воздействия, на больного действуют током, лучамм в т.д., действуют космически, влияют радаром и вызывают у него видения или голоса. Этот переход истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации в усложнение галлюцинаторного синдрома с появлением бреда физического воздействия, с превращением простого, малого синдрома, в сложный синдром, указывает на наличие прогредиентности процесса, ухудшение течения болезни. В ряде случаев имеются трудности в отличии истинных галлюцинаций от псевдогаллюцинаций, в особенности зрительных псевдогаллюцинаций. Зрительные псевдогаллюцинации возникают и при наличии ясного сознания, но чаще всего они возникают, предшествуя онейроиду, вечером, при наличии некоторого торможения, так что элемент торможения все же участвует и здесь.

Ограничимся пока тем, что сказано о галлюцинациях и псевдогаллюцинациях и посмотрим больных.

— Что Вас мучает?

— Голоса мучают.

— Что это за голоса?

— Я не знаю, где они говорят, наверху или в корнях волос.

— Как их слышите — как мой голос?

— Все равно как человек говорит.

— Что они говорят?

— Говорят так: ты должна соблазниться, ты должна с нами говорить, ты должна с нами работать, ты работать должна... Мне неудобно говорить.

— Это все врачи.

— Говорят: "Ты проститутка, мы тебя будем продавать, ты должна предлагать себя мужчинам, мы тебя будем продавать, ты все равно издохнешь, мы тебя задавим, задушим..".

— Кто это говорит — мужчины, женщины?

— Мужчины и женщины говорят, голоса, много голосов.

— Обращаются к вам?

— Да.

— Или между собой говорят?

— Со мной. И днем говорят, и ночью говорят, мне покою нету. Начинают песни петь, начинают безобразничать, начинают выражаться.

— Кто это такие?

— А я не знаю.

— Как думаете?

— А я не знаю. Я вам говорю корни волос болят.

— Это болезнь или на самом деле говорят?

— Я не знаю. Они мне покою не дают.

— Это Ваши знакомые говорят?

— Нет, никакого знакомого у меня нету.

— Чужие люди или знакомые?

— Откуда они мне знакомые? Я говорю, это болезнь, потому что мне покою нет.

— Эти голоса существуют на самом деле или не существуют?

— Я не знаю, по вашему как?

— А Вы как думаете?

— Я думаю так, что у меня болезнь. Я лежу в больнице, а толку нет...

— Значит этих голосов нет, это проявление болезни?

— Я не знаю. Я Вам говорю, я была на Пироговке две недели...

— А видений не бывает у Вас?

— Видений не бывает, а говорят только: "Мы тебя все равно задушим". Я нахожусь одна, у меня никого нет, в компании нахожусь одна... Они говорят: "Сейчас мертвецы поползут из-под кровати"...

— Вы видите их?

— Нет, не видела... Вы мне скажите теперь — что это?

— Болезнь.

— Я тоже говорю, что болезнь...

— Вы подумайте, я только вышла из больницы, посыла у сестры: 3 недели пробыла и опять в больницу попала. Что же это?

— Необходимо продолжать лечиться.

— Я лечусь. Если можно, я всех прошу, чтобы помогли мне.

(больная уходит)

Как вы видите, по яркости, интенсивности, выраженности этих галлюцинаций они относятся к истинным, но в них уже имеются особенности, отличающие их от истинных. Они еще полностью характера псевдогаллюцинаций не приобрели, но некоторые предпосылки к этому имеются. Во-первых, больная не идентифицирует их с реальным миром, она говорит — "может быть это проявление болезни". Затем галлюцинации эти начинают уже звучать не только из реального пространства, но из тела, из волос. Содержание их, наряду с императивным, начинает приобретать характер воздействия (мертвецов "показывают"). Не исключено, что мы наблюдали сейчас больную, у которой истинные галлюцинации начинают проявлять тенденцию к переходу в псевдогаллюцинации, но этот переход еще выражен недостаточно четко, недостаточно ясно; однако тенденция к этому уже обнаруживается.

Посмотрим другую больную.

(входят другая больная)

— Что Вас тревожит?

— Очень тревожит.

— Что?

— Все время голоса меня очень изводят, наводят на меня аппарат. предъявляют мне обвинения, хотят меня забрать из дома. Я плачу, никуда не выхожу, целую неделю не кушала.

— Это по болезни, или действительно наводят аппарат?

— Мне кажется, что наводят аппарат .

— Почему Вы так думаете?

— Потому, что я проверяла себя. я уезжала из дома к родными там не слышала. Возвращалась обратно домой и опять слышала. Иду в магазин, я слышу мне говорят: "что же ходишь, зараза. Иди, тебя там ждет муж".

— Кто это делает, с какой целью наводят на Вас аппарат?

— Я только прошу, чтобы мне помогли.

— Мы поможем, но кто это?

— Организация ...

— Почему они обращаются к Вам?

— Я не знаю, отчего. Это с 54-го года.

— А как Вы их слышите — через уши или как?

— Через уши. Я пробовала заткнуть уши, но начинается сильная головная боль. Я накрывалась платком, ложилась спать, все равно отворачивают. Вот в последнее время, как попасть в отделение, он мне сказал "Накинь платок и приходи в оперативный отдел в 105 отделение.

— Они Вам только говорят этим аппаратом или еще что-нибудь вызывают?

— Нет, только это.

— А видений каких-нибудь не вызывают?

— Нет.

— Мысли не путают?

— Мысли не путают, а вот мои мысли, мои чувства говорят.

— Как это?

— Я хочу только сказать, они сейчас же повторяют.

— Этим аппаратом?

— Да,

— Как они узнают?

— Не знаю.

— Вы задумываетесь над этим?

— Нет, я только прошу, чтобы какой-нибудь конец, я устала мучиться (плачет). Приду домой, опять начнут.

— Почему именно они к Вам обращаются, как Вы думаете?

— Не знаю...

— Но думали об этом? Что предполагаете?

— Сначала я предполагала, что может быть я сделала какое-нибудь преступление. Я член партии с 1931 г. меня не исключали, зовут на собрания. Нет, не знаю, что я сделала,

— А Вы их мысленно спрашивали?

— Спрашивала.

— Вслух или мысленно?

— Вслух.

— Ну и что?

— Ответили мне: "Придем и заберем тебя».

— А не бывает, что аппаратом влияют на Ваше настроение?

— У меня настроение все время подавленное, жизни нет, ничего я не хочу, живу без всякого желания.

— А Вы подчиняетесь им, когда говорят: "надень платок, иди в оперативный отдел»?

— Нет, я не пошла, страх меня охватил и я не пошла.

— А почему мы не слышим этих аппаратов?

— Дети мне говорят, что мы ничего не слышим мама, а ты говоришь, слышишь... А я сижу в комнате, все слышу, со мной трое детей, говорят: "Мы ничего не слышим, значит у тебя это болезнь, поэтому ты слышишь.. А я слышу голос мужской и женский. Помогите мне»

— А эти голоса как реальные слышатся?

— Реальные.

— Вы не можете их отличить от реальных голосов — от моего голоса? Они такие же точно? Такие же реальные?

— Такие же реальные.

— И Вы удивляетесь, что дети не слышат?

— Да.

— А исходят они откуда?

— Большей частью... трудно сказать. Последнее время я ходила по Полянке, у Каменного моста и слышала и от Серпуховки , ходила по Зацепе, тоже слышала.

— Почему Вы думаете, что это аппарат?

— Потому что он предупреждал, что это секретный аппарат и его разглашать нельзя. Он меня предупредил, что разглашать нельзя.

(больная уходит)

Тоже чрезвычайно интересный, чрезвычайно трудный в отношении дифференциальной диагностики симптом больной. Как Вы видите, у нее имеются явления воздействия; аппарат действует, узнает ее мысли, а вместе с тем, голоса, которые она слышит, носят характер истинных галлюцинаций, она удивляется, что дети их не слышат, она не может их отличить от реальных голосов, они исходят из определенного пространства. Истинные галлюцинации приобрели характер воздействия, но они еще псевдогаллюцинациями не стали. Следовательно, и в этом случае имеется известный переход от истинных галлюцинаций к псевдогаллюцинациям, более яркий, чем у предыдущей больной. Никто еще клинически как следует не описал все закономерности этого перехода, еще не известно, что при переходе истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации появляется раньше; явления воздействия ("аппараты"; симптом открытости ("узнавание мысли"; или галлюцинации начинают приобретать особый характер, отличный от реальных голосов. У этих больных мы видим такую закономерность перехода: первоначально появляется воздействие, а галлюцинации еще сохраняют свой характер истинности. истинный характер галлюцинаций второй больной подтверждается тем, что она ясно определяет направление источника голосов.

Посмотрим еще одного больного.

— что с Вами?

— Эксперименты надо мной делают .

— Кто это делает?

— Большие люди.

— Какие же они эксперименты над Вами делают?

— Хотят использовать мой ум, так сказать ннтелектуальный продналог с меня берут.

— Каким образом?

— Да у них там волна такая есть… 716000. ... На эту волну настроен аппарат и вот они...

— Что они Вам передают?

— Информацию передают.

— Потом?

— Меня подробно информируют, мое мнение спрашивают…

— Как передали информацию, мысленно?

— Передали мысли руководителей, глубокий анализ. Сказали: «Нам нужен умный человек, чтобы помочь руководить».

— А почему к Вам обратились?

— Говорят, нужен умный.

— А Вы считаете себя умным? Что у Вас мозг особый?

— Да нет, обычный мозг. Там могут настроиться на Вас, Уважаемый профессор, к любому здесь присутствующему могут пристроиться.

— Особая аппаратура?

— Да, особая аппаратура...

— Передают мысли или как?

— Мысли... очевидно в мозжечке… я медицину ее знаю.

— Расскажите то, что чувствуете.

— Что чувствую? Я чувствую, будто со мной разговаривают.

— Вы отличаете голос, который говорит?

— Да, мужской и женский.

— Они спрашивают совета?

— Да, сейчас переходят исключительно на советы. Слышал информацию, а теперь они спрашивают совета,

— И Вы советы даете?

— Да, конечно, советую...

— Как же Вы передаете эти советы? Они читают Ваши мысли?

— Да, читают мои мысли.

— Вы считаете себя по своим умственным способностям, силе ума, способным давать советы?

— Да. Я думаю, что если дали положительную оценку одному из моих советов, то я способен...

— И Ваши советы реализуются?

— В какой-то мере реализуются. Информации у меня нет.

— А видения вызывают у Вас?

— Видения?

— Какие-нибудь образы в голове?

— Очень слабенькие. Если я закрою глава, допустим, появляется изображение стрелки, она стоит на цифре 58…

— И весь аппарат видите?

— Чуть-чуть вижу.

— Что это — передача видения?

— Нет, просто сидит у аппарата человек.

— Так или при закрытых глазах?

— Чуть-чуть могу видеть при открытых глазах, а при закрытых лучше.

— Почему стрелка на 58?

— Она изменяется, когда нужно поднять половой орган, они ставят на 55 стрелку...

— Они Вам настроение изменяют?

— Да, частично передается.

— Т.е. могут сделать повышенное к пониженное настроение?

— Да.

— А боли вызывают?

— Да, я боли вызывает.

— Тоже аппаратом?

— Да.

— Возникают именно боли, какие-нибудь ощущения?

— Болевые ощущения, по тем каналам, по которым проходят сокращения нервов или болезненные ощущения в тех местах, где нервы.

— А вмешиваются в Ваш аппетит, в мочеиспускание, еще что-нибудь?

— Могут сделать такое ощущение, что желание возникает...

— А остановить могут?

— На мне не пробовали. Я не знаю всех возможностей аппарата.

— А Вашим голосом не говорят?

— Нет, пока еще не дошли до этого.

— А разве можно?

— Да. У нас такие вещи стали делать. Направили на Вас ,профессор, и могут заставить лекции читать. Кто-нибудь будет включать...

— А я буду говорить?

— Да.

— А не есть ли это все результат болезни?

— Никак не может быть.

— А настроение какое, плохое?

— Плохое. Я за то, чтобы как можно скорее прекратили эксперименты. Я очень жалею, что попал в такую обстановку, что надомной стали проводить эти эксперименты.

— Почему же на Вас?

— Я Вам объяснил принцип выбора и цель эксперимента. Первое. Студент...

— Умный?

— Студенты тупые не могут быть.

— Вы приносите пользу государству, Ваши советы принимают?

— Советы принимают...

— А может быть от болезни все происходит?

— Никак не может быть, есть другие факты...

— Может быть это психическая болезнь?

— Никак не может этого быть, я хотел попросить, чтобы эти эксперименты прекратилась. Вы наверное обсуждаете, как лучше проводить эти эксперименты?

— Разве врачи тоже принимают участие?

— Я прошу, чтобы люди не бросались под поезд, под машины не ложились.

(больной уходит)

У больного обнаруживаются несомненные псевдогаллюцинации: голоса передаются аппаратом, звучат в голове, особые голоса. Она находится во власти эксперимента, у него читают мысли, изменяют настроение, вызывают болевые ощущения, позывы к мочеиспусканию. Галлюцинаторные явления, отчасти, сенестопатические, возникают с характером воздействия. Наряду с псевдогаллюцинаторными явлениями у больного обнаруживается система бреда: больной считает, что избран для эксперимента не случайно, а в силу своего ума. Обнаруженная бредовая система находится в раз

Лекция 2. ПСИХОПАТОЛОГИЯ ЧУВСТВЕННОГО ПОЗНАНИЯ (продолжение)

Лекции по общей психопатологии
Снежневский А.В.







(Галлюцинации (продолжение); иллюзии, функциональные галлюцинации, психическая гипер— и гипестезия, раздвоение восприятия, сенеотопатии, психосензорные расстройства. Бред)

Несмотря на многочисленные исследования, патогенез галлюцинаций остается еще далеко на ясным» И.П. Павлов считал, что в галлюцинаций левит инертное возбуждение, которое и делают возможным усилие следовых раздражений, т.е. достижение представлениями степени интенсивности одинаковой с реальными восприятиями. При зрительных галлюцинациях речь идет об образовании инертного возбуждения в первое сигнальной системе, а при слуховых галлюцинациях — во второй сигнальной системе.

В противовес этому Е.А. Попов говорил о тормозном состоянии, лежащем в основе галлюцинаций, о фазовых состояниях — изменении силовых отношений, при котором слабые раздражители действеннее сильных.

Надо сказать, что и то и другое предположение не могут полностью объяснить многие клинические факты. Возьмем наш терапевтический опыт, известно, что применение аминазина устраняет зрительные галлюцинации при делириозных состояниях. Аминазин, является нейролептическим средством, казалось бы должен был усиливать галлюцинации при их тормозном генезе, и тем не менее он их ослабляет и устраняет. Это как бы говорит в пользу того, что в основе галлюцинаций лежит возбуждение. Но, с другой стороны, применение, например, кофеина, мератрана или риталина приводит кослаоленню или устранению некоторых слуховых галлюцинации, особенно при острых алкогольных галлюцинозах. Это противоречит предположению о преобладающей роли возбуждения в генезе галлюцинаций. Представляют также интерес опыты канадского физиолога Лоутона Дауста. При изолированном возбуждении диафрагмального нерва, в период действия этого возбуждения Дауст наблюдал исчезновение слуховых галлюцинаций. Следовательно, рефлекторное периферическое раздражение влияет также на галлюцинации.

С другой стороны, в патогенезе галлюцинаций придают большое значение внутримозговым обменным нарушениям, внутриклеточным, синаптическим. Эти гипотезы основываются на опытах с галлюциногенными веществами: мескалином, диэтиламидом лизенгировойкислоты и другими средствами. Правда, применение этих средств вызывает нарушения далеко не аналогичные собственно галлюцинаторным расстройствам. При них главным образом изменяется самосознание, наступает качественное изменение восприятия, его расцепление, возникают психосензорные расстройства, но не собственно галлюцинации. Следовательно, состояния, которые вызываются у добровольцев этими веществами, не являются состояниями, аналогичными галлюцинациям. Исследование патогенеза галлюцинаций, исходя из данных подобных экспериментальных психофармакологических проб, недостаточно адекватно задачам такого исследования.

Применение атропина способно вызывать галлюцинации, но не в изолированном виде; по сути дела возникает сумеречное помрачение сознания, иногда с тяжелим изменением аффекта в виде страха, а иногда и с бредовыми идеями. Атропиновые состояния настолько сложны, комплексны, что не могут служить отправным пунктом для исследования галлюцинаций.

Всякого рода экспериментальные исследования с кокаином и другими веществами также не оправдали возлагавшихся на них надежд. Кокаин вызывает как известно, тактильный галлюциноз, но в результате хронического действия.

Галлюцинации иногда трактуют как патологию одного анализатора, например, зрительные галлюцинации рассматриваются в качестве выражения патологии зрительного анализатора. Но это далеко не так. При восприятии, даже зрительном, речь идет не о деятельности только одного анализатора. Восприятие (имеется в виду зрительное,) является результатом сложной деятельности различных отделов головного мозга, со дружественной деятельности многих анализаторов. Когда мы, например, видим яблоко, мы воспринимаем яблоко не только как зрительный образ, но и со всеми его качествами. Или, например, яблоко висящее в чужом саду, воспринимается мальчиком с характером социальным, с проблемой чужой собственности. Следовательно, в восприятии речь идет о сложной деятельности всего мозга, т.е. речь идет о деятельности, как говорил Ухтомский, функционального органа. В процессе приспособления человека к внешней среде у него образуется ряд функциональных органов, т.е. совокупность деятельности многих анализаторов, и когда речь идет о галлюцинациях, то дело заключается не в патологии одного анализатора, а в нарушенной деятельности функционального органа, в которой участвуют многие системы головного мозга.

Патогенез галлюцинаций, по-видимому, сложен и неоднороден. В одних вариантах преобладает действительно торможение и фазовые состояния, а в других — по типу ли индукционных взаимоотношений или реципрокной иннервации — состояние возбуждения. Разнообразие эффекта различных психотропных средств или даже возможность рефлекторного воздействия на галлюцинации, вероятно, объясняется изменением взаимоотношения различных систем головного мозга.

Патогенез галлюцинаций нуждается в дальнейшем исследовании. Необходимо дальнейшее изучение функции сна и бодрствования, нарушение которых имеет отношение к проблеме галлюцинаций. Зрительные галлюцинации возникают обычно при помрачении сознания .Надо думать, что функция сна участвует в генезе таких галлюцинаций. Слуховые галлюцинации наступают, как правило, в состоянии бодроствования. Но это не значит, что нарушение функций сна и бодрствования лежит в основе патогенеза галлюцинаций. Нет, соотношение сна и бодрствования представляет собой лишь соучастие деятельности функционального органа, осуществляющего процесс восприятия.

Задача заключается в необходимости изучения нейрофизиологических изменений при галлюцинаторных состояниях, имея в виду, что галлюцинации, как, правило не изолированное расстройство, а галлюцинаторное состояние. Зрительные галлюцинации возникают в составе синдрома помрачения сознания, и слуховые галлюцинации наступают в структуре бредового синдрома.

От галлюцинаций отличают со времени Эскироля иллюзии. Под галлюцинациями, как уже говорилось, понимают восприятие без объекта, т.е. такие состояния, при которых представления приобретают незаконную интенсивность, проецируются вовне и становятся неотличимыми от реальных предметов. При иллюзиях речь идет не о мнимом восприятии, а об искаженном, ложном восприятии.

Но механизм их в психологическом аспекте довольно близкий. При иллюзиях представления, те или иные следы прошлого опыта, также приобретают необычную интенсивность, чувственность, или, как говорил Ясперс, телесность, и, сливаясь с восприятием реального объекта, в конце концов поглощают его. Больной смотрит на пятно и это пятно поглащается фантастическим образом, возникшим в голове больного, фантастическим представлением — он вместо пятна видит на стене фантастические фигуры, пейзаж и т.д. Следовательно, здесь представление поглощает, замещает реальный раздражитель, реальный объекте Но в отличие от галлюцинаций, для иллюзий необходим этот реальный раздражитель.

Иллюзии разделяются на аффективные, вербальные и парэйдолии или фантастические иллюзии.

Аффективные иллюзии, как явствует из обозначения их, наступают при патологических изменениях аффекта, чаще всего при страхе, тревоге, агитированных депрессивных состояниях. Аффективные иллюзии возникают не только при наличии простого депрессивного состояния, но и при наличии тенденций к депрессивному бредообразованию. Больной в состояний актированной бредовой депрессии ждет казни, возмездия, осуждения. Стук, брасание посуды воспринимается им как звук цепей} в которые его закуют, как щелканье затворов винтовок, из которых его растреляют. Шум с улицы воспринимается как говор толпы, которая собралась, чтобы подвергнуть его осуждению и всенародной казни. Тень в углу палаты или висящий там халат воспринимается в качестве притаившегося человека. Таковы примеры аффективных иллюзий.

При вербальных иллюзиях, которые также чаще наблюдаются при депрессивных состояниях, обыденный разговор, не относящийся к больному? радиопередача, речевое сопровождение передачи по телевизору воспринимается больным так, что он слышит в этих передачах обвинения по своему адресу, предупреждение, приговор, сообщение о предстоящей ему казни к т.д. Некоторые авторы склонны относить такие вербальные иллюзии скорее к бреду отношения.

От иллюзий нужно отличать собственно ошибки суждения, как бы иллюзорные суждения. Например, стекло, блестящее на солнце и принимаемое за обломок золота -будет не иллюзией, а ошибкой суждения. Аналогично некоторые авторы склонны вербальные иллюзии тоже относить не к иллюзиям, а к ошибкам суждения. Здесь различие, как вы видите, чрезвычайно трудное. Здесь сказывается влияние функциональной психологии, разделяющей, как уже говорилось в предыдущей лекции, все функции как отдельные, независимые друг от друга. Функция восприятия, в концепции функциональной психологии, является самостоятельной функцией, не связанной с интеллектом, памятью и т.д. Печать функциональной психологии, ее влияние, продолжает еще оставаться в психопатологии, в связи с чем и возникают подобные схоластические споры: являются ли вербальные иллюзии бредом отношения или расстройством восприя -тия? Они являются и тем и другим. Это нарушение функционального органа, особое образование, которое возникает при наличии бреда осуждения. Вместе с тем вербальные иллюзии, аффективные иллюзии имеют чувственный характер.

Патология чувственного познании наиболее выражена в парэйдолиях — в иллюзиях фантастических, которые возникают вне зависимости от изменения аффекта, вне зависимости, как говорил Ясперс, от изменения сознания. При этом состоянии, независимо от воли, больной в игре светотени, в узорах ковра, в узорах обоев, в пятнах на стене, в облаках, видит фантастические образы, лица чудовищ, маски, или, как говорил один больной, маски японских актеров, пейзажи, целые сцены, панорамы. Реальный раздражитель в таком случае целиком замещается фантастическим образом. Больной с интересом его рассматривает. Привлечение внимания, изменение аффекта не изменяет наплыва парэйдолий.

Подобные состояния возникают, по Либермейстеру, наиболее часто в инициальном периоде, в первой стадии делирия, и, следовательно, они связаны все же с наступающим помрачением сознания. Это один из ингредиентов инициального делириозного расстройства сознания. Надо сказать, что парэйнолии не только возникают при делирии, но и в начале острой шизофрении, обычно онеройдной ее формы.

От иллюзий и галлюцинаций отличаются функциональные галлюцинации - один из мнициальных симптомов острого расстройства психической деятельности, наблюдаемый как при интоксикационных психозах, так не редко и при остро начинающейся шизофрении. При шизофрении это расстройство часто просматривается.

Под функциональными галлюцинациями понимают слуховые галлюцинации, которые возникают при наличии реального раздражителя и существуют до тех пор, пока существует этот реальный раздражитель. Но они не сливаются с реальным объектом как при иллюзии, не поглощаются представлениями, приобретшими необычную, а больной слышит шум вытекающей воды и одновременно с этим шумом слышит по своему адресу брань, угрозы. Кран закрывается, вода перестает течь и эти голоса исчезают. Или еще пример: больная находится на улице, мимо проходит троллейбус, раздается шум провода и она, воспринимая этот шум, одновременно с ним слышит по своему адресу угрозы. Троллейбус проходит, шум затихает и угрозы прекращаются. В.П. Осипов в своем курсе «Общего учения о душевных болезнях» проводит такой пример: на стене висят часы , они такают, одновременно с этими звуками больная, страдающая алкоголизмом, слышит по своему адресу , также ритмически: «Катька дура, Катька дура…» Больная останавливает часы и брань прекращается. Функциональные галлюцинации занимают особое место. Их следует отличать от истинных галлюцинаций, при которых возникает мнимое восприятие, обладающее характером действительности. Они отличаются и от иллюзий, при которых представление заслоняет, поглощает реальный объект. Функциональные галлюцинации как и иллюзии, возникают при наличии реального объекта, но не поглощает его, а сосуществуют с ним. Происходит как бы расщепление воспрятия, реальное и мнимое сосуществуют.

Брейлер выделял рефлекторные галлюцинации. Он проводил такой пример: больной к своей квартире, вставляет ключ в замочную скважину, поворачивает его и в это же время ощущает поворачивающийся ключ в своем сердце. Они встречаются редко, может быть мы их просматриваем, недостаточно тщательно исследуя больных.

Расстройства области чувственного показания не исчерпываются галлюцинациями, иллюзиями и функциональными галлюцинациями. В этой области мы встречаемся с более простыми, если хотите, с более элементарными расстройствами, относящимися не столько к восприятиям, сколько к ощущениям. К ним относятся психическая гиперстезия, синестопатии, качественные изменения восприятия, расщепление восприятия и несколько более сложные симптомы, которые носят названия психосенсорных расстройств и расстройств схемы тела. Это наиболее важные симптомы, относящиеся к патологии не абстрактного, не рационального, а преимущественно чувственного познания.

Психическая гиперестезия наблюдается очень часто. Она относится к инициальным симптомам почти всех психозов, особенно психозов наступающих остро, она возникает и при тяжелых астенических состояниях и даже при тяжелом переутомлении в норме, при тяжелом нервном истощении. При этом состоянии внешние раздражители, обычно не замечаемые в норме, становятся непереносимыми воспринимаются болезненно. Обычный свет кажется ярким, ослепляющим, обычно не замечаемые звуки вызывает болезненные ощущения, хлопающая дверь звучит как выстрел из ружья или из пушки, обычная комнатная радиопередача звучит как репродуктор на площади. Больной становится необычайно чувствительным к запахам, прикосновение белья кажется грубо раздражающим. непереносимым. Все это признаки психической гиперестезии.

При гипестезии — напротив, все кажется как будто сквозь вуаль, как будто в тумане, все звуки доносятся издалека, глухо; дневное освещение кажется вечерним, блеклым, тусклым. Больной не чувствует вкуса пищи, не ощущает запахов. Тактильные ощущения становятся тупыми. Отдельные признаки гипестезии обнаруживаются при депрессиях. Наиболее ярко они выступают в симптоме, который носит название дереализации (речь о нем будет дальше) .Н.Н. Тимофеев описывал это расстройство при поражении зрительного бугра в случаях психических расстройств при клещевом энцефалите.

Ясперс выделяет еще одно расстройство в этой же группе. Он называет это качественным изменением восприятия. Эти состояния воспроизводятся экспериментально. При нем, например, белые страницы книги кажутся розовыми, черные буквы воспринимаются как белые. Некоторыми больными все окружающие предметы воспринимаются как окрашенные в коричневые цвет, люди воспринимаются смуглыми. Эти качественные изменения восприятия наблюдались добровольцами, в частности их наблюдали при введении мескалика. При введении этого вещества все окружающие светлые предметы становятся коричневыми. Такие состояния описывались и при некоторых интоксикационных психозах. Ясперс в эту же группу включает расстройство, которое наблюдается при шизофрении и некоторых интоксикациях. Это так называемое раздвоение восприятия. Больной смотрит на дерево, покрытое ярко зелеными листьями и в его восприятии ствол дерева и листья воспринимаются отдельно, независимо. Окно и подоконник воспринимаются тоже отдельно, независимо, подоконник как будто сам по себе, а окно само по себе, такое расщепление, раздвоение восприятия может относиться также ко всем другим предметам. Больной сознает при этом анормальность своего состояния, она вызывает у него гнетущее, зловещее ощущение. Такое расстройство раздвоение восприятия описывалось при шизофрении в острых ее случаях при некоторых интоксикациях, а также при введении мескалина и диэтиламида лизергиновой кислоты. Подобные расстройства считать галлюцинациями нельзя. Здесь речь идет опатологическом восприятии, извращении отражения реального предмета.

Его необходимо отличать от другого, сходного симптома, который не имеет непосредственного отношения к чувственному познанию. Так, в начале старческого слабоумия также происходит расщепление восприятия, но иного типа. Звонит находящийся на столе телефон, а больной старческим слабоумием, хотя и видит телефонный аппарат, но источник звонка ищет совершенно в другом месте. это относится уже не к расстройству восприятия, а к распаду ситуации или, как говорил Клези, к распаду целостного образа.

Клези приводит следующее наблюдение: поезд входит в туннель, в вагоне становится темно, но больной связать потемнение с прохождением поезда под туннелем уже не в состоянии. При раздвоении восприятия больной сознает анормальность такого явления. При старческом слабоумии больной не понимает, что у него распадается восприятие целостной вещи.

К расстройству чувственного познания относятся также и сенестопатия. Этот симптом очень часто встречается у больных под сенестопатиями понимают тягостные, непереносимые ощущения, часто настолько необычные, что больные придумывают им названия. Больные ощущают мучительные боли в желудке, в кишечнике, верчение, переворачивание, жжение, особое пронизование током и т.д. Такие же ощущения могут быть и в сердце. Больные жалуются на то, что у них сердце работает неправильно и это сопровождается тягосными болями, что у них сердце работает неправильно двигается диафрагма, правая половина диафрагмы отстает от левой. Они чувствуют бульканье в голове, переворачивание мозга и т.д. Исследование соответствующих органов современными методами не обнаруживают никаких отклонений. Дюпре, предложивший в свое время это название - сенестопатии, предполагал, что в основе лежат перефирические нарушения. Но однако это предположение тщательными исследованиями и прижизненными и в случае смерти больных не подтвердилось. Подобные ощущения по своей природе центральные. Пшонником и др., предполагалось, что в основе патогенеза сенестопатий патологическое инертное возбуждение анализаторов внутренней среды. В пользу этого проводились доказательства, что у подобных больных экстрацептивные раздражения не вызывали адекватной реакции и предполагалось, что в результате возбуждения интерорецептеров подавляется реакция на экстероцептивные раздражения

Но, однако контрольные исследования, по сути дела, не дали доказательств этому объяснение. Здесь, по-видимому, нарушения взаимоотношений между анализаторами внутренней и внешней среды более сложные, чем это мы предполагаем.

Сенестопатия нередкое расстройство и особенно часто встречается при ипохондрической шизофрении, при бредовой шизофрении. Они наступают и при депрессивной фазе циркулярного психоза, при так называемой ипохондрической или вегетативной депрессии, которую не так давно описал Лемке.

К расстройствам чувственного познания относятся и психосенсорны в расстройства. Название это условное, ибо каждое ощущение, каждое восприятие является психическим актом. При этом расстройстве искажается восприятие формы, величины окружающих предметов. Вместе с тем они воспринимаются как реальные, чем психосензорные расстройства отличаются от иллюзий. Реальный предмет на глазах больного увеличивается до невероятных размеров (макропсия), или наоборот, уменьшается (микропсия), перекашивается, перекручивается, форма его становится искаженной (дисмегалопсия. Пространство, в котором находятся предметы, удлиняется (порропсия).

Такого рода психосензорные расстройства наблюдаются в результате введения мескалина или диэтиламида лизергиновой кислоты (опыты на добровольцах).

Изменение формы предметов н пространства чаще всего сопровождается нарушением схемы тела. На глазах больного не только удлиняется пространство и увеличиваются предметы, но и сам он чувствует себя увеличивающимся и удлиняющимся. Такое же изменение может быть и в направлении уменьшения; одновременно с уменьшением величины окружающих больной сам чувствует себя уменьшенным, или расширенным, или, наоборот, суженным. В этих случаях речь идет о тотальном расстройстве схемы тела, чаще мы наблюдаем у Больных другое расстройство — парциальное изменение формы тела; больной ощущает, что голова его увеличивается, расширяется, разбухает, не умещается на подушке, руки или ноги удлиняются, или наоборот укорачиваются. Иногда происходит раздвоение всего тела больного, больной ощущает свое тело раздвоенным. Речь идет не о раздвоении самосознания, а о раздвоении тела. Подобные расстройства наблюдаются как при органических заболеваниях, так и в некоторых случаях инициальной шизофрении. Нередко они предшествуют, а иногда и сопутствуют другому расстройству, которое носит название деперсональзации — изменение сознания "я" .Но об этом речь будет дальше.

Бред

По мнению всех исследователей бред относится к основным, главным признакам помешательства. Самые разнообразные психозы чаще всего сопровождаются или проявляются преимущественно бредом. Отдельные бредовые идеи пронизывают синдромы делириозного и сумеречного помрачения сознания. Бредовые явления обнаруживаются во многих случаях слабоумия, при аффективных синдромах (депрессии, мании). Бред может почти исчерпывать клиническую картину психоза, являясь как бы моносимптомом, например, при паранойяльных состояниях, вместе с тем все авторы согласные с тем, что бред неоднороден, что это не единое по структуре расстройство и что существует несколько форм бреда. Об этом в последний период своей деятельности говорил и И.П. Павлов. В его «Средах» есть указание, что разбирая больных с прогрессивным параличем, депрессией, он также пришел к мысли, что бред, очевидно, не един.

Определение, дефиниция бреда относится к трудной области .Оно иногда трудно также на практике. Нередко психиатры расходятся в оценке состояния больного, например, одни считают, что имеется бред равности, а другие говорят, что «на самом деле муж изменил больной». Такой же спор возникал и на павловских «средах». И.П. Павлова в некоторых случаях было трудно убедить в том, что у больного имеется бред, а не «религиозное мировозрение».

Выделяются различные признаки, включаемые в определение бреда: психиатры говорят, что бред это есть ошибочное, ложное суждение, которое возникает с характером убежденности, веры: суждение, полностью захватывающее сознание. Но в этом определении отсутствует качественное отличие от нормального заблуждения, от нормальных убеждений. Религиозный человек - фанатик также убежден, фанатизм также охватывает все сознание. Далее к критериям бреда добавляют еще один признак, заключающийся в том, что в бредовой идее имеются ложные посылки суждения. Но ложные посылки суждения могут быть и у религиозного фанатика. И тогда добавляют третий признак бреда: говорят, что бред это такое ложное умозаключение, суждение, которое имеет характер убежденности, не корригируется, несмотря на противоречие с действительностью и по своему происхождению является болезненным суждением.

. Но в этом случае, как часто бывает со многими определениями в медицине налицо явная тавтология: бред - это патологическое суждение. Которое возникает в результате заболевания. Все это говорить о недостаточности существующего определения бреда.

В психопатологии выделяется следующие признаки бреда: во-первых, в основе бреда лежит ложное суждение, полностью захватыващее сознание больного и не поддащееся коррекции, несмотря на явное противоречие с действительностью. В основе такого суждения лежат ошибочные, неправильные посылки, т.е. в истоках бреда содержится то, что называют "кривой логикой". К одной из часто наблюдающихся особеяностей бреда принадлежит его непрерывное прогрессирование. Но этими признаками не исчерпывается распознавание бреда. Если речь идет о бреде паранояльном, интерпретативном или, как его называет, словесном, то у больного наряду с бредом обнаруживается изменения личности. При возникновении бреда у больного, наступает как иногда говорят «новое существование», новая ориентировка в мире, новое мировоззрение.

Гризингер, Шуле в свое время говорили, что одновременно с возникновением бреда наступает коренное изменение личности, человек делается другим во всех своих проявлениях, он изменяется как личность. А Шуле довольно образно говорил: с возникновением бреде в семье, вместо прежнего, родного человека появляется новый, чуждый пришелец.

Возникновение бреда сопровождается особым изменением мышления, которое носит характер обстоятельности. Паранояльный больной обстоятелен, его обстоятельность нередко не уступает обстоятельности эпилептика. Это знакомо каждому психиатру. Если заговорить и с паранояльным больным, то для беседы потребуется по меньшей мере час иди полтора. Он должен все досконально, детально изложить. Причем у него, так же как у эпилептика, существенное и несущественное не дифференцируется.

Все эти особенности, вся совокупность расстройств позволяют психиатру отличать бредовые состояния от нормальных заблуждений, нормальных ошибок суждения. Больного во всех случаях, а при бреде в особенности, надо рассматривать целиком, как личность; а не гоняться за отдельным симптомом. Погоня за отдельными признаками ни к чему хорошему обычно не приводит. Не случайно все авторы указывает на важность выявления изменения личности. Крупный психиатр прошлого Вестфаль, много занимавшийся психопатологией, пытался психологически понять паранояльный бред, установить в его развитии психологически понятные связи .Он думал, что первоначально изменяется личность, что сознается больным как крах; в результате чего у больного возникает настороженность в общении с окружающими, он боится, что окружающие обнаружат происшедшие с ним изменения. В результате появляется бред отношения, бред преследования и т.д. Но это, конечно, чисто психологическая трактовка, которая сейчас представляет лишь исторический интерес. Важно отметить, что возникновение паранояльного бреда сопровождается изменением всего склада личности.

Возникновению бреда предшествует состояние, которое носит название бредового настроения, состояние, при котором все окружащее приобретает особый смысл. Это состояние описал первоначально Гаген, у больного возникает глухая неосознанная, беспредметная тревога, больной становится напряженным, настороженным, во всем окружающем видит затаившуюся угрозу, все выглядит зловещим — люди и предметы, земля и небо — все затаилось как перед грозой, больной ждет, что с ним произойдет что-то необычное, наступит коренная перемена в его существовании. Он утрачивает полностью покой. И вот в этом состоянии внезапно, часто как внезапная мысль, кристаллизуется бред. Как из перенасыщенной жидкости выпадают кристаллы, так это состояние порождает бред преследования, открытия и т.д. рождение бреда субъективно приносит больному облегчение — разрешение неизвестности.

Вместе с тем рождение бреда создает новую ориентировку в мире, в существовании сольного, новое мировоззрение.

Бред не един по своей форме. Во-первых, выделяют основную форму бреда — словесный, интерпретативный бред, бред толкования, при котором прежде всего и преимущественно расстраивается абстрактное познание нарушается отражение не воооще, не внешних связей, а внутренних связей между вещами, явлениями — расстраивается отражение каузальных, причинных связей. Этот бред носит название паранойяльного, Паранойяльный больной правильно отражает вещи, во внутренние связи отражаются им извращенно. Такой бред всегда логически обоснован. Больной может доказывать развивать цепь логических доказательств, свою правоту, правильность своего утверждения. Он бесконечно дискуссирует и приводит все новые и новые доказательства. Паранояльный бред всегда систематизирован, это система, хотя и построенная на кривой логике, но все же на логике.

Содержание паранояльного бреда может отражать все человеческие чувства, страсти, желания. По своему содержанию паранояьный бред может быть бредом реформаторским: у больного возникает система преобразования мира, система "осчастлвливания" людей на всем земном шаре. Так, например больная создает трактат о структуре и задачах Академии счастья для всех людей. Бред по своему содержанию может быть эротическим; возникает убежденность, что то или иной человек (часто это видная в общественном отношении личность) влюблен в больную или в больного, но есть враги, которые мешают, есть обстоятельства, которые препятствует реализовать влюбленность. Всем известен также бред ревности, бред преследования. Интересна динамика паранояльного бреда преследования; больной первоначально скрывает свою веру, убежденность в том, что к нему недоброжелательно относятся, его преследуют, затем внезапно начинает бороться против своих мнимых преследователей, становится преследуемы! преследователем., или, напротив, начинает спасаться от своих преследователей ."мигрирующие параноики., переезжающие с места на место.

Содержание паранояльного бреда может быть ипохондрическим, когда возникает бредовая, обоснованная "кривойлогикой" убежденность в том, что сольной страдает той или иной неизлечимой болезнью. Такого рода большие будут оспаривать все врачебные заключения, все лабораторные анализы. Привлекая всю современную медицинскую литературу, они доказывают наличие у них болезни, требуют назначения лечения. Например, доказывая, что у них начинается прогрессивны, паралич, они настаивает на прививке малярии. Иногда, не добившись нигде требуемого лечения, они могут совершить и совершают нападения на врачей» вплоть до убийства.

Наблюдается также паранойяльный бред высокого, иного происхождения. Больные убеждены, что их родители, которые считаются настоящим, на самом деле приемные, а их "настоящие" родители занимают особое общественное положение, но по каким-то обстоятельствам скрывают свое отцовство или материнство.

Таким образом, все человеческие влечения, желания, опасения могут стать содержанием этого словесного, как его называет А. Г. Иванов-Смоленским, или интерпретативного, систематизированного бреда. Мы говорим, что при этом бреде страдает преимущественно рациональное, абстрактное отражение внутренних связей. Но надо сказать, что больные с паранойяльным бредом вместе с тем отличаются и склонностью к фантазированию, мечтательности, незрелостью мышления. Некоторые психиатры указывали, что они воооще незрелы, у них отмечается и сексуальная незрелость, что имеется некоторого рода, если не инфантилизм, то во всяком случае ювенилизм в складе личности таких больных.

От паранойяльного бреда следует отличать бред чувственный, образный, как его называл, например, В.Х. Кандинский. Такой бред называют также вторичны., имея в виду, что это не первичное выражение процесса, а бред, рождающийся последовательно в результате галлюцинаций, расстройства аффекта, помрачения сознания, человек слыви— враждебные голоса, следовательно, "психелогически понятным образом" у него могут возникнуть идеи преследования. При таком подходе нормальные взаимоотношения становятся на место патологических — с позиций нормальных взаимоотношений, нормальной работы психики пытаются в этих случаях объяснить патологию, качественно отличное состояние.

Если к этому бреду подойти клинически, описательно, его следует назвать бредом чувственным! ибо в нем отсутствует логические посылки, кривая логика» доказательства. В этих случаях бредовым образом воспринимается все окружающее, к острому чувственному среду в частности относится и так называемый железнодорожный параноид. Вольной едет в вагоне и вдруг •» пассажиры ,сидящие рядом начинают восприниматься как бандиты, севшие с целью нападения на него в одном с ним купе вагона. Каждое их движение воспринимается им как признак сговора против него, как подготовка нападения на вето, как подготовка ограбления и убийства. В купе вошел пассажир из соседнего купе к он уже сразу воспринимается как участник той же бандитской шайки. Кондуктор что-то пошутил с пассажиром, которого больном принимает за бандита, и кондуктор тоже стад членом этой гайки. Все окружающее воспринимается извращенно, искаженной бредовым образом. Бредовым образом трактуются и все внешние связи: сидят два пассажира, разговаривают о чем-то обыденном, но они уже объединяются больным .. они оба являются бандитами» оба готовят нападение на больного. Боль»кой на первой станции бросает багаж, сходит с поезда, но и там тоже всех встречающихся ладей, без всяких логических посылок, воспринимает в качестве членов шайки, которая хочет напасть и ограбить больного.

Следовательно, при чувственном бреде идеи непоследовательны, выводы случайны. Вместе с тем отмечается чрезвычайно напряженный аффект, импульсивные, немотивированные действия н поступки, расстерянность, фрагментарность и непоследовательность мышления. Чувственный бред по своей синдромологической картине — другой скндром, резко отличающийся от паранойяльного. При его развитии не обнаруживается коренное изменение личности больного, нет обстоятельности мышления, наоборот, мышление непоследовательно, фрагментарно, господствует элемент тревоги, страх, обнаруживается растерянность.

По своему содержанию чувственный, образный бред не одинаков. В одних случаях (реке; у больных обнаруживается конкретное содержание бреда: бандиты, грабители, они готовят убийство больного ,они пытаются его ограбить и т.д. В других случаях содержание бреда фантастическое, вольной находится в отделении больницы и он уверен, что в этом отделении происходит борьба доброго и злого начала, партий справедливой и несправедливой. Больной находится в центре борьбы, одни ему сочувствуют, всячески стараются помочь, а другие, напротив, хотят его уничтожить. Борьба двух начал происходит не только в отделении, но и во всем мире, весь вир раскололся на две части и больной находится в центре этой борьбы •Это мировой катаклизм. Больной аффективно напряженно, растерян. Такого рода бред очень часто наблюдается в течение острой шизофрении. Он предшествует развитию онейроидного помрачения сознания. В таких случаях отчетливо виден непосредственный переход отчувственного расстройства к помрачению сознания. Помрачение сознания проявляется в чувственных синдромах, в зрительных галлюцинациях, в выраженном аффекте, в растерянности. Напротив, прогрессирование паранойяльного состояния приводит к иному расстройству, в ином регистре — к слуховым галлюцинациям, кпсевдогаллюцинациям.

демонстрация больных

(Входит больной)

— Что с Вами, как Вы себя чувствуете?

— Хорошо.

— Все прошло?

— Прошло.

— А что с Вами было?

— Ехал я из деревни, садился в Бологом на поезд. Сначала ехал и все было хорошо, а потом стали придираться, сговариваться какие-то парни.

— С какой целью они это делали?

— Не знаю.

— А как думаете?

— Я не знаю, что они хотели со мной сделать.

— А как Вы поступили, когда поезд остановился?

— Я решил слезть с вагона, на платформу вышел, там милиционер. Я говорю: так и тек, боюсь в вагоне ехать, придираются. -Вещи есть? — Говорю, есть. — Говорит: "Ну пойдемте, вещи возьмите и в другой вагон перейдете». Я с ним пошел по вагону, взял вещи, чемодан и портфель, меня отвели в другой купированный вагон, в другом вагоне ехал до Москвы, вес дорогу боялся.

— чтобы кто-нибудь не вошел?

— Да.

— Дверь купе дергали?

— Дергали.

— Кто? С какой целью?

— Кто, я не видел.

— А когда приехали в Москву?

— Приехал в Москву, я боюсь идти, страшно мне было, боюсь идти. А старик и проводник пошел, вызвал врача, потом меня сюда направили.

— А здесь было также страшно?

— Первый день я боялся. А на второй день немного успокоился.

— Сделалось лучше?

— Да.

— Это первый раз в жизни с вами случилось?

— Да.

— Как Вы сейчас действительно хотели причинить Вам вред или Вам просто показалось?

— Парни были.

— Но они никакого отношения к Вам не имели, не хотели причинить Вам зло?

— Не знаю.

— С какой целью они хотели на Вас напасть?

— Не знаю.

— А может быть не хотели, а просто Вы перепугались?

— Это не может быть.

— Страх был сильный?

— Больной, испугался я.

— И выбежали из вагона?

— Я выбежал на остановке, не прыгал а на остановке.

— А когда попали в другой вагон?

— Кричали: "Откройте» мм зайдем. Вас не тронем» откройте..А я держался, держался.

— Что им от Вас нужно было?

— Не знаю.

— Вы задумывались над этим?

— Конечно.

— И к чему пришли? Какие предположения возникли?

— Думал, изобьт, останется сиротой ребенок.

— Что значит, останется ребенок сиротой? Не только но и убьют?

— Не знаяю но я, конечно, напугался.

— Все это произошло в первый раз в жизни? И перед этим не пили?

— Числа 19-го впивал.

— А ехали когда?

— 25-го.

— Ночь спали или нет?

— Нет.

— Почему не спали?

— Я в Бологое прибыл в 1 час ночи и до утра сидел.

— Все событие когда наступило?

— Под вечер.

— И весь сдедующий день опять не спали?

— Да.

— Перед поездкой Вы не были больны?

— Б был, да в октябре лежал в больнице около Смоленска .

— Что было?

— Аппендицит.

— А здесь Вы по поводу болезни лежите?

— Я не знаю (больной уходит).

Как вы видите , больной перенес острую бредовую вспышку или, как говорят С.Г.Жислин, острый параноид. Бред по своим проявлениям был бредом чувственным, он возник без логических посылок ,сразу: парни на него должны напасть, убить его, ребенок останется сиротой. Кто охватил страх, страх не покидал и тогда, когда милиционер перевел его в другой вагон. Бред сопровождался аффективной иллюзией; в обыденном разговоре окружающих больной воспринимал сговор, план нападения на него, убийства.

(Входит другой больной)

— Что привело Вас в больницу?

— Семейные неприятности.

— Какого рода?

— У меня умерла жена, очень хороний человек, прожили 34 года. И женился после этой смерти на женщине, моложе меня на 20 лет. Сочетание несчастное и оно сказалось на на нашей жизни.

— Как сказалось?

— Я стал попадать к Вам.

— Почему.

— Она начала заявлять, что я пью, что я наркоман и что я ее хочу убить. И эти документы таким порядком к психиатрам и попадали, т.к. я был зарегистрирован у психиатров после смерти жены, со мной было плохо.

— С какой целью она это делает? Вы на самом деле не наркоман?

— Я прежде пил.

— Много пили?

— Нет, системы не было, был алкоголик, но без системы. Этот самый алкоголь я бросил в конце Отечественной войны, больше его пить не мог, я сердечник.

— С какой же целью она Вас отправляет сюда?

— Видимо цели корыстолюбивые.

— Как Вы сами считаете?

— Мне удается с ней пожить не больше 2 месяцев, полтора, два, потом мне делается, к концу двухмесячной жизни, плохо с сердцем — сердце теряет ритм, перебои, частит, шум в ушах, носоглотка издает только шипящие звуки, тошнота страшная. Показание врача — отравление.

— Кто же Вас отравляет?

— Я нашел на блюдечке таблетки, нашел спрятанные таблетки в таких углах, куда не полезешь. Таким образом, я имею основания полагать, что меня готовили к этому искусственно. И действительно было такое состояние, когда я был на пороге смерти. Врачи, очень хорошие врачи психиатры, очень хорошо разбирающиеся в этих неприятностях, спасли меня от смерти. Сейчас я сюда попал, я выпил шампанского на праздник, немного. Попал я сюда 14 числа, некоторая была реакция, судороги.

— От шампанского?

— Не знаю. Нет, уже было 3 дня, как я не пил. Я алкоголь совершенно не могу пить. Я полагал сначала, что это у меня потому, что сердце плохое, от выпитого шампанского, но потом доктор сказал, что эта реакция была не алкогольная. Никаких лекарств кроме капель Зеленина, редко валидола и иногда тройчатки от головной боли у меня нет.

— Следовательно?

— Не знаю.

— Опять отравление было?

— Я имею только факты, о которых я говорю. Шли они или нет? Сейчас надо полагать...

— С какой целью жена вас отравляет, объясните мне.

— Товарищ профессор, я воспитанный человек, я имею большую пенсию, у меня все условия очень хорошие для жизни. Жена малокультурная, няня военного госпиталя. Примерно, на десятый день, когда а женился, я понял тот хвост людей, который был близок ей, она втянула в мою жизнь, я понял, что она ослабляла мою силу... Здесь были свои неприятности... У меня в свое время не хватило мужестве покончить этот вопрос. Но я точно знал, кому обязан тем, что я автоматически стал Числиться у психиатров хроником. Стоило жене переменить соответствующе условия и я попадал к вам, таким образом, по моим сведениям, она открывала богатый салон в моей квартире — я по 2-3 месяца находился здесь.

— Она изменяет?

— Зачем Вы об этом спрашиваете? Я нахожу, возвращаясь бутылки водки, которых здесь не найдешь, видимо, импортные. Жена живет своей жизнью. Человек делает свою жизнь. Если я умру, она, как жена полковника, получит большую пенсию. Если я не умру, она получит деньги отсюда, как-то согласует с врачами. Мне кажется, что тут неясности нет. Я попал не туда, куда нужно.

— Что же она Вас пыталась отравить и не боялась?

— Никогда она на это не шла. Она микроскопическими дозами приводит меня в такое состояние. А если я умру у вас, не отвечает.

— Что за средства дает Вам?

— Я нашел мышьяк, нашел китайский опиум. Я спал по 50 часов. Она отравила кота.

— В порядке эксперимента?

— Очень хороший кот. Он мне был хорош потому, что он не давал чужому человеку зайти в дом: если дама придет — чулки порвет, а мужчина — брюки рвет. Выкормила соской дикого кота умершая жена. Это был прекрасный сторож. Когда я выписывался из Столбовой... и пришел домой, вижу, жена хватает две маленькие бутылочки и белую какую-то бутылочку с бесцветной жидкостью, с красной головкой, маленький флакончик, хватает и бросает в ведро. Но она кота отравила... Я подобрал и спрятал, и она, убедившись, что я взял, стащила.

-А Вы хотели его на анализ отправить?

— Да.

— А уверены, что она изменяет Вам?

— В этом нет никакого сомнения. Это меня не беспокоило -возраст разный, но меня беспокоит другое: моя жизнь, я не собираюсь отдавать свою кровь для такой подлости и находиться у вас,

— вы сами понимаете.

— Вас в больнице держат неправильно?

— Нет. Первоначально положение, которое создается, абсолютно правильное. Но я прихожу на третий, на второй, на четвертый день в состояние, какое вы видите... Врачи говорят ей: не травмируйте своего мужа...

— А не возникали у Вас мысли, что Вы ошибаетесь, что и отравлять вас она не собирается, и ведет себя хорошо?

— Нет, я не ошибаюсь. Ну кому хочется возить мужа, которого не нужно возить, в ваше учреждение?

— Может быть бред Ваш настолько обостряется, что ей проходится помещать Вас в больницу?

— Когда она захочет к Вам везти, приходит психиатр (а я про-•у их за мной наблюдать,), определяет состояние, дает распоряжение и меня увозят на лечение.

— Значит она сговаривается с врачами?

— Не знаю.

— Ну как полагаете?

— Я ничего не полагаю. Психиатрия наука точная. Я как сер -дечник нигде не получал такого прекрасного ввода сердца в свой ритм, как у психиатров. Терапевты возились со мной и никогда ничем не помогали» Так что я за психиатров, и я думаю, что купить их или подкупить нельзя. Можно9 очевидно, сделать другим методом, другим способом, можно подговорить людей, мокко подговорить соседей, служебных лиц) чтобы это не она одна давала сведения, а и другие,

— Коллективно?

— Да.

— А соседи против Вас тоже?

— Двое безусловно были за меня. Общественность требует, чтобы я развелся.

— А соседки?

— Я с ними корректен, а они...

— А они?

— Я бы не сказал при широкой аудитории, я бы не сказал соседи.

— Почему?

-Потому что там агенты.

— Ну хорошо, мы это еще обсудим.

— Сегодня отпустите домой?

— И это обсудим.

(больной уходит)

У этого больного бред иной? илгерпретативный, бред толкования с системой доказательств. Обстоятельность мышления больного также была достаточно явной.

Бред интерпретации, или как его называют иногда, первичный бред| не остается в своих проявлениях одним и тем же, он развивается, он находится в непрерывном движении. Непрерывное движение, развитие бреда проявляется и в изменении содержания. Первоначально ревность, в последующем жена не только изменяет, но и отравляет. Но на этом развитие бреда на останавливается, в бред вовлекаются соседки, а соседки связаны с агентами. Вот каким образом происходит у больного расширение бреда — здесь не только ревность, но и бред отравления, и не только бред отравления, но и бред преследования, исходящего уже не от жены, а от соучастниц соседок.

(Входит больная)

— Что с Вами происходит?

— Я себя сама не могу понять.

— А именно?

— Я никогда не думала, что мне не захочется жить, а теперь я не хочу жить, я не знаю, как себя истребить.

— Какая причина?

— Такое состояние, что не хочу жить. Никогда не думала, что так будет. Я раньше очень много болела.

— У Вас, кажется, возникло убеждение, что Вы никогда не умрете?

— Да.

— Почему Вы бессмертны?

— Когда мне делали инсулин.. Всем делают инсулин и у всех я спрашивала, как они себя чувствовали. И представьте — во время инсулина происходит шок, они ничего не чувствовали, а представьте, у меня был шок, а когда открывала глаза, смотрела - шок или нет, я чувствовала.

— Что же из этого следует?

— Ничего не следует, когда из шока выводили, у меня все внутренности жгло, так жгло ужасно, я даже не знаю, как вам сказать. До половины шоков у меня не было еще такого явления что я не хочу жить а когда половину шоков сделали, у меня сразу что-то вот в этом месте, в голове.., и здесь... все ну сделалось все, — я даже не могу словами объяснить.

— Что произошло с вами?

— Как заломило что-то...

— У вас тягостное ощущение?

— Нет.

— Боль?

— Нет, боль я не чувствую.

— Чувствуете тяжесть?

— Нет, не тяжесть, я не знаю как вам сказать.

— Неприятное ощущение?

— Я прежде хотела жить, все делала от души. Если даже устану, делаю от души и то, что сделаю, довольна своим этим трудом.

— А теперь?

— Теперь у меня сердце окаменело, совершенно нет души, нисколько ее нет. А если что берусь делать, представьте, я не знаю, приневоливаю себя.

— Когда у Вас появились мысли о бессмертии?

— А сразу, когда здесь... Подумала что я не умру.

— Никогда?

— Да. Раньше чувствовала силу в руках, а сейчас какое-то бессилие, словно из рук вытянули жилы.

— Вы в состоянии бессилия будете жить вечно?

— Да.

— Страдать вечно будете?

— Да.

— От чувства тяжести?

— Не то, что тяжесть, я даже не знаю, как передать.

— Как идет время — быстро или медленно?

— Я вам сейчас скажу, от одного питания до другого мне кажется очень быстро, не справляется желудок, а то время идет очень, очень медленно.

— Скажите, Вы в чем либо обвиняете себя?

— Да, виню во всем...

— Каков Ваш сон?

— У меня теперь своего сна ни разу не было, я сплю, если посмотреть, глаза закрыты, я сплю и буду спать, — давали аминазин, таблетки, буду спать, а утром не ощущаю, что спала своим сном, что тело и голова отдохнули.

— Вкус пищи чувствуете или все кажется бесвкусным?

— И не хочу есть, мне ничего не нравится.

(больная уходит)

У этой больной обнаруживается, правда, довольно скудный ,бред громадности, бессмертия, бред Котара (о нем будет говориться в следующей лекции. Больная утверждает, что она никогда не умрет, будет жить вечно, будет всегда мучиться от своего бессилия, чувства тяжести. Бред Котара, фантастический бред, также относится к чувственному бреду. Он возникает в течении депрессивного состояния, депрессия показанной больной проявляется чувством бессилия, гнетущей тяжестью, отсутствием аппетита, отсутствием вкуса пики и изменением течения времени. Время при депрессии течет медленно, это один из характерных симптомов.

Лекция 3. ПСИХОПАТОЛОГИЯ ЧУВСТВЕННОГО ПОЗНАНИЯ (продолжение)

Лекции по общей психопатологии
Снежневский А.В.







Чувственный бред, или как его еще называют — образный бред, или по И.П. Павлову — бред, относящийся преимущественно к первой сигнальной системе, — не исчерпывается только острыми формами. Наряду с острым чувственным бредом существуют и протрагированные формы. К ним относится параф ре ни ч ее кий бред мегаломанического содержания, бред Котара, фантастический бред депрессивного содержания.

Бред Котара — чувственный, больные оперируют не отвлеченными понятиями, а яркими представлениями фантастического содержания. н проявляется в 3-х формах; в меланхолической форме, при которой больной утверждает, что он будет мучиться вечно; что все его родные погибли; его дом исчез; город, в котором он живет, страна, весь земной шар гибнут, останется в живых лишь он один и будет мучиться 100, 200, 1000 лет, вечно. Эту форму бреда называют также бредом громадности. Бред Котара проявляется также в форме бреда отрицания, совпадающей с упомянутым бредом громадности, при котором больные отрицают существование городов, стран, мира, утверждают, что ничего нет, ничего не существует и, наконец, бред Котара может быть нигилистической формы, (здесь тоже существует момент отрицания), при которой больные утверждают, что их внутренности разрушаются, кишечник прекратил работу, вся полость живота заполнена калом, у них нет внутренностей, мозга, сердца, нет их самих. Этот бред некоторые авторы относят к ипохондрическому. Он может считаться ипохондрическим только в смысле содержания бреда, но он вместе с тем фантастический, нигилистический, он образный, чувственный» Он чувственны! еще и потому что возникаем на фоне аффекта, в частности, депрессивного.

При паралитическом бреде и бреде парафреническом (некоторые психиатры, например., Бумке, объединяют их на том основании, что и тот и другой являются фантастическими), больные также опирируют образами, яркими, чувственно-конкретными представлениями.

Вспокните бред паралитиков, с содержанием о несметных богатствах, мешках золота, тысячах жен. Содержание такого бреда чрезвычайно образно, чувственно, конкретно. Ему сопутствует повышенный аффект.

При парафрении речь идет о фантастическом бреде. В выраженных случаях фантастической парафрении больные утверждают, что они живут миллион лет, что они бессмерты, что они принимали участие в жизни древнего Египта, были сенаторами Рима, или утверждают, что они пришельцы с Марса, Венеры. При этом также оперируют яркими образными представлениями и пребывают в состоянии повышенного настроения.

В бреде Котара и гарафреническом бреде имеется нечто общее. Если говорить физиологическим языком, то речь идет о возбуждении, о доминировании механизмов первой сигнальной системы. Если говорить психологически, то речь идет о безудержном напоре целой цепи образов, ярчайших представлений, доминирующих в сознании. Некоторые психопатологи неоэволюционного направления сопоставляют такого рода бред с детским фантазированием. Как вы знаете, в возрасте 5-6 лет у детей возникает склонность к повышенному фантазированию. Наш отечественный психиатр Трошин в своем очень интересном, оригинальном сочинении "Сравнительная антропология детского возраста" этот период называет "золотой порой детской лжи" проявления фантазирования, детской лживости он рассматривает как закономерный этап развития психических функций. И вот некоторые авторы считают, что при психозах происходит регресс психической деятельности и сопоставляет этот "золотой период детской лжи. с фантазированием психически больных ,считая, что у них происходит регресс психической деятельности на онтогенетически более ранний уровень развития. Это далеко недоказано, но предполагать регресс психической деятельностипод влиянием процесса вполне возможно.

К чувственному бреду относится и расстройство, которое очень часто встречается при депрессивно-параноидных состояниях, не только при инволюционной меланхолии, но и при депрессивно-параноидных состояниях другого происхождения, в частности, шизофренического, и при некоторых случаях ажитироваяной мелаихлии» Это т.н. иллюзия двойника, иначе — симптом Капгра (по имени французского психиатра) или синдром Фреголи. Этот симптом заключается в ложном узнавании лиц. Такого рода ложное узнавание выступает в очерченной, типической форме: больного посещают родные, но он воспринимает их за чужих людей, замаскированных под родных (симптом отрицательного двойника;. При противоположном расстройстве больной незнакомых принимает за родных, но только замаскированных под чужих. Такой симптом носит название положительного двойника. Подобное расстройство очень часто выражается, и в следующем виде: больной утверждает, что среди больных, находящихся в палате, есть много знакомых, много родных, но все они выглядят чужими, ибо все они замаскированы под чужих. Этого вида расстройство обычно часто наблюдается при депрессивно-параноидных состояниях, но нередко просматривается психиатрами.

Иллюзия двойника очень часто возникает одновременно с бредом значения.

чтобы нагляднее представить отличие бреда значения от интерпретативного бреда можно было бы представить такой, допустим, слулучай. Больной идет по тротуару. Тротуар перекопан — меняют трубы — на пути встречается яма. Как воспринимает эту яму больной с интерпретативным бредом? Он свяжет ее со всей системой своего бреда и заключит, что преследователи специально вырыли эту яму, чтобы нанести ему вред, уничтожить его, воспринятая яма войдет в систему бреда. При бреде значения больной воспримет эту яму иначе: он решит, что яма свидетельствует о том, что его должны опустить в могилу, что он должен умереть, он воспримет яму как символ, как образ, как аллегорию, если хотите, он не толкует ее, не связывает с имеющимся у него бредом. Больной оперирует представленными, образами, а не толкованием. У депрессивно-параноидных больных, при меланхолиях с возбуждением очень часто обнаруживается бред значения, такого рода больные утверждают, что окружающие своими движениями, походкой хотят что-то им сказать ,что движения, жесты что-то означают, имеют тайный смысл. Ели, увидев, например, проезжающую мимо окон отделения машину с красным крестом, заключит, что это знак предупреждающий, что его, больного скоро повезут в морг, на казнь.

Следовательно, при бреде значения каждое явление действительности воспринимается как знак, либо указывающий на будущее, либо содержащий осуждение, обвинение.

Бред значения часто возникает вместе с другими формами бреда, также входящими в круг депрессивного бреда. К ним относится бред инсценировки, интерметаморфоза: больные утверждают, что все происходящее вокруг них (положим, в отделении больницы;, одела — но специально, идет какая-то инсценировка, разыгрывается спектакль, происходит киносъемка; вокруг все изменяется: у окружающих были сначала одни лица, потом они почему-то изменились, все изменило свой облик; все присутствующие в комнате, палате почему-то все перемещаются меняют свои места; они хотят своими действиями, своим перемещением своими поступками что-то изобразить, все что-то изображает, что-то разыгрывает. Такого рода бред носит название среда интерметаморфоза, бреда постоянного изменения. Некоторые авторы называют это бредом инсценировки ибо больные часто сами употребляют это слово! происходит спектакль, что-то разыгрывается, что-то инсценируется. Некоторые авторы бред метаболическим.

Бред интерметаморфоза не следует смешивать с бредом метаморфоза в который ряд авторов, например, Кандинский, вкладывают другое содержание: извинение самого больного. Больные с этим бредом утверждают, что они превращаются в животных, в птицу, в существо противоположного пола, в неодушевленный предмет. При этом у больных развиваются фантастические сенестопатии; они ощущают изменение поверхности и формы своего тела, ощущают появление шерсти, перьев и т.д. Кандинский считал бред метаморфоза(бред превращения больного) чувственным бредам и что его возникновение связано с псевдогаллюцинациями общего чувства .Бред превращения, как правило, сопровождается явлениями физического воздействия, т.е. он входит в синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, о котором речь будет дальше. Таким образом, в круге чувственного бреда мы различаем:( острый бред конкретного содержания, острый чувственный бред1 фантастического содержания (происходит борьба двух сил, двух партий. в центре которой находится больнои; чувственный фантастический протретированный бред (примером его может быть паралитический бред, парафренический бред, а также бред противоположного знака — бред Котара,), бред интерметаморфоза и бред значения,1 к которому примыкает т.н. иллюзия или бред положительного и от рицательного двойника (симптом Капгра;. Бред метаморфоза (изменения самого больного; относится тоже к чувственному бреду, но он связан уже с бредом физического воздействия и входит в синдром Кандинского-Клерамбо.

От бреда интерпретативного и чувственного отличают резидуальный бред. Строго психопатологически под резидуальным бредомпонимают моносиптом, остающийся после острого психотического состояния при наличии нормализации всей психической деятельности. Пример: больная в состоянии делирия лежала в Институте им.Склифосовского и во время делирии у нее наряду с зрительными галлюцинации возникали острые бредовые идеи, содержанием которых являлось то, что врачи Института Склифосовского убивают больных с целью эксперимента, расчленяют трупы и отдельные части поднимают на лифте куда-то вверх. Делирий прошел полностью: исчезли зрительные галлюцинации, исчезла тревога, страх, полностью исчезло помрачение сознания; все нормализовалось, больная ориентирована, понимает, что она была больна, знает, что она находится в больнице им. Ганнушкина и что ее привезли из Института им. Склифосовского. Но вместе с тем она утверждает, что в Институте им. Склифосовского врачи убивали больных с целью эксперимента, расчленяли трупы на части и поднимали их на лифте. Знает, что она была больна, что у нее бред, что она находится в психиатрической больнице. И вместе с тем, какой-то болезненный островок остается, критики к нему нет. основной признак: резидуальный бред остается Р качестве такого островка. Бред больше неразвивается. По истечении 10-12 дней внезапно утром больная ,как будто проснувшись ото сна, внезапно критически стала относиться к бывшему у нее убеждению, к тому, что она еще вчера рассказывала; сегодня она уже полностью понимает, что была больна. Признаки резидуального бреда: нормализация всей психической деятельности, за исключением бредового содержания, моносимптома, неразвивающегося, остающегося в застывшем состоянии с последующим внезапным его исчезновением и восстановлением полной критики В отношении некоторых случаев шизофреник также говорят оремиссии с резидуальным бредом. ЕСЛИ подходить строго к квалификации состояния, то в отношении больных шизофренией употребление понятия резидуального бреда в известной мере условно, в случаях шизофренических ремиссий речь идет не о полном восстановлении психической деятельности, при шизофренических ремиссиях остаются изменения личности, наличие негативных расстройств ив этом случае резидуальный бред у больных не просто моносимптом, он сосуществует с другими психопатологическими расстройствами .В результате наступления ремиссии у больных исчезают псевдогаллюцинаторные расстройства, другие виды галлюцинаций, иные изменения, бредовая система остается; она не развивается дальше, она остается действительно как остаточная. Полного совпадения спонятием резидуального бреда, в этих случаях нет| употребляется термин "резвдуальный бред" в условном смысле, не в том, как это бывает при истинном резидиуальном бреде, который остается в качестве моносимптома, как правило, после состояний помраменил сознания, после экзогенных психозов. Резидуальный бред при эпилепсии, после сумеречного помрачения сознания так же, как и при шизофрении, остается наряду с элементами эпилептического слабоумия. Механизм исчезновения резидуального бреда рассматривают в двух аспектах. Во-первых — в петопскхологическом. В таких случаях говорят, что логическое мышление больного после перенесенного психоза восстанавливается не сразу и вследствие этого больные ке могут критически относиться к бреду. Когда же логика у больных, их суждения, юс уровень познания восстанавливается полностью, тогда восстанавливается и критика. Патопсихологи подходят к этому вопросу с позиций психологических понятных связей ,пользуясь критериями нормально! психологии. Говсеев, наш отечественны. психиатр, еще в 1911-12 гг. пытался — и правильно пытался — понять механизм резидуальиого бреда с чисто физиологические стороны. Он сравнивал резкдуальный бред с состоянием при пробуждении: человек просыпается после сна с яркими сновидениями. Он проснулся, он воспринимает уже все реальное окружение, всю действительность, но яркие образы сновидения продолжают сосуществовать, он от них еще не избавился и восприятие реальности еще находятся в их власти. Но вот наступает момент восстановления полного бодрствования, окончательно разрывается пелена сновидений и человек начинает с полкой критикой относиться к содержанию своего сновидения, проводит грань между сновидением, сновидными фантастическими образами и действительностью. То же самое, имеет место и при резидуальном бреде. Здесь не до конца еще разорвана пелена помрачения сознания, имеются еще частичные остатки помраченного сознания, неполное физиологическое восстановление деятельности головного мозга. Схожую трактовку мы находим и в работах у А.Г.Иванова-Смоленского. Он говорит, что при резидуальном бреде речь идет о застойном возбуждении в первой сигнальной системе, ибо резидуальный бред — бред чувственный, образный — этот очаг остается в качестве изолированного, потому что в области второй сигнальной системы, связанной с первой сигнальной системой, имеется ограничений очаг торможения: как только очаг торможения во второй сигнальной системе исчезает ,нормализуется, восстанавливается корковая деятельность, сейчасже исчезает и остаточный образный бред. Следовательно, физиологически резидуальный бред, его механизм, пытаются толковать какостаточное явление, ограниченное очаговое явление торможения во второй сигнальной системе, поддерживающее очаговое возбужденно в первой сигнальной системе. Такое соотношение физиологических механизмов и клиники резидуального бреда надо считать обоснованным, ибо резидуальным бред исчезает так же, как исчезают при просыпании сновидения.исчезновение резидуального бреда обычно бывает критическим. Естественно, что эту физиологическую трактовку нужно подтвердить соответствующими лабораторными исследованиям, чтобы она стала естественно-научным фактом.

К бреду примыкают сверхценные идей. В клинической практике мы чаще всего встречаемся со сверхценными идеями при депрессивных состояниях. В большинстве случаев пред депрессивных больных имеет характер бреда. самообвинения, т.е. сверхценного образования, вчера мне пришлось видеть больную; страдающую остро развившимся депрессивным состоянием, она врач, за несколько месяцев до своего заболевавия она допустила некоторую, в конце концов несущественную ошибку в распознавании болезни одной из своих пациенток. После возникновения у нее депрессивного состояния больная стала утверждать, что она совершила преступление, винила себя, считала, что должна понести наказание, что она негодный врач и т.д. Развился бред самообвинения, в основе содержания которого лежал реальный факт, но своей ошибке, небрежности больная в состоянии аффективного напряжения придает чрезмерное, незаконное значение. Идея становится доминирующей в сознании больной, подавляется все остальные мысли.

Следовательно, в отличие от бреда, источником сверхценной идеи являются реальные обстоятельства, реальные факты, но им придается незаконное значение, реальное событие приобретает доминирующее положение в сознанию и сопровождается чрезмерным аффективным напряжением» человек в процессе работы в научном учреждении или на производстве обнаружил что-то новое, предложил какую-то рационализацию производства или, допустим, описал какой-то новый аспект болезни (если он медик;, и в дальнейшем этому начинает предаваться несоразмерное значение, равное величайшему открытию. И соответственно этому начинает требовать признания, достойного совершения того, что никому никогда не удавалось. В борьбе за признание своего значения возникает естественно конфликт с окружающими; развивается убеждение в неправильном, предвзятом отношении. Дальше следует кверулянтекие действия. Это тоже пример сверхценной идеи. Реальные обстоятельства были. Но им придано незаконное значение, в результате чего дальнейшая деятельность начинает; определяться таким доминирую -дом аффективно заряженным представлением. В отличие от интерпретативного бреда, изменения личности не происходит; доминирующее представление обычно постепенно блекшет и исчезает.

Повторяю, сверхценные идеи вырастают из реальной ситуации, от или иной реальный повод для возникновения сверхценных идей всегда налицо. Бред не содержит реальных предпосылок в ситуации; бред, как говорят, возникает первично, из самого сознания, изнарушенной деятельности мозга. При сверхценных идеях в некоторых случаях реальные факты берутся из прошлого, т.е. не сразу становятся сверхценными, а лишь при благоприятных обстоятельствах, так, например, больная во время гражданской войны, когда требовалось сдать оружие, не сдала охотничье ружье, а бросила его в реку, через много лет, во время депрессивного состояния больная стала утверждать, что она величайшая преступница, что ее будут казнить за то, что она не выполнила законных требований. У такой больной бред по своей природе сверхценный. Реальные обстоятельства были, может быть они в течение жизни иногда вспоминались больной. Но при наличии депрессивного состояния ,аффективных предпосылок, они перерастают уже в сверхценный бред.

Исследованием патофизиологии бреда занимались, как вы знаете, многие» Основу интерпретативного бреда, судя по "Средам" И.П. Павлов, видел в расстройстве процесса возбуждения, образование инертного патологического очага возбуждения, такой очаг возбуждения расстраивает условно-рефлекторную деятельность головного мозга, ассоциации, связанные с этим очагом, приобретают незаконное доминирующее положение, они подавляют все конкурирующие очаги. И.П.Павлов говорил, что механизм инертного очага свойственен не только паранойе, но и явлениям навязчивости и эпилепсии. Подобное предположение клинически находит подтверждение. При эпилепсии наблюдается обстоятельность мышления больного, инертность, при паранойе также обнаруживается схожее изменение психической деятельности. Естественно, только этот один механизм всего паранояльного состояния объяснить не может. При паранояльном состоянии кроме бреда, кроме обстоятельности мышления, наступают еще и общие изменения личности, общие изменения всей деятельности мозга. Можно ли соотнести физиологические закономерности очага инертного возбуждения с общим изменением психического склада ,сказать сейчас трудно. Имеются подтверждения, что в основе паранояльного состояния лежит необычайная инертность высшей нервной деятельности, — с этим встречается ежедневно каждый из нас.

Инсулинотерапия, электрошоковая терапия оказывается обычно безрезультатной при паранояльных состояниях; аминазин тоже оказызывается неэффективным, что свидетельствует об инертности корковой деятельности.

Интересен следущий факт: при паранояльном состоянии аминазин не эффективен, но если паранояльно в состояние у того же больного переходит по мере течения процесса в параноидное, осложняется явлениями психического автоматизма, бредом физического воздействия, то аминазин оказывается действеным. Как только инертность преодолевается, аминазин становится эффективным.

На этой основе сейчас делаются попытки двухстепенного лечения шизофрении: паранояльные состояния, грубо говоря, "раскачивают", ухудшают применением нейротоников с тем, чтобы, когда процесс ухудшится и наряду с паранояльным состоянием у больного возникнут явления психического автоматизма, применить лечение аминазином и добиться таким образом эффекта. Такие попытки, в частности, делались в Западной Германии, попытки переделки, ухудшения паранояльного состояния применением марсилида. Павловское положение, что в основе паранояльного состояния лежит патологическая инертность, застойность, в общем виде подтверждается.

Павлов далее указывал, что механизм бреда не одинаков, что при разных видах бреда речь идет не только о существовании очага инертного возбуждения, но и о существовании, наряду с ним, фазовых состояний торможения. Если соотносить эти физиологические закономерности с клиническими, то также обнаруживается несомненное совпадение. В ряде случаев шизофрении паранояльное состояние переходит в галлюдинаторно-параноидное, — наряду с систематизированным бредом у больных развиваются явления психического автоматизма, симптомы овладения, открытости, воздействия, что Павловым и другими связывалось с наличием ультра-парадоксальнего фазового состояния. Касаткин на основании своих опытов говорит, что длительное существование инертного возбуждения приводит, вследствие истощения клеток коры, к развитию фазовых состояний. Майоров тоже писал об этом. Далее Павлов указывал, что основой бреда может бить наличие лабильности тормозного процесса; он говорил об этом, касаясь природы депрессивного бреда. Известно, что в основе депрессивных состояний лежит патология тормозных процессов. Вполне возможно, что в основе депрессивного бреда лежит не инертность процесса возбуждения, а лабильность процесса торможения.

Все это, естественно, требует дальнейшего тщательного лабораторного исследования. Сейчас мы пользуемся павловскими механизмами, главным образом, в порядке интерпретации, толкования. Это путь необходимый, — сначала нужно наметить пути исследования, а затем уже и исследовать. Разработать методы исследования с тем, чтобы подучить конкретные данные 0 том, что происходит с деятельностью мозга ори разных формах бреда, При этом, естественно, надо идти путем сравнения, — сравнивать особенности нарушения в деятельности мозга при паранояльном бреде, бреде фантастическом и т.д.

Переходим к явлениям навязчивости. Психиатры и физиологи сопоставляли бред и навязчивость. И.П. Павлов видел в бреде и внавязчивости единый механизм — инертность, нечто общее обнаруживается и в клинике.

Навязчивости, как и бред, разделяют на две группы: навязчивость с отвлеченным, абстрактным, если хотите, содержанием и группу явлений навязчивости чувственной, образной, с аффективным содержанием. Обычно навязчивости так не инертны в отношении терапия, как и паранойяльные явления. В основе их лежит инертность физиологических процессов.В некоторых случаях навязчивость на высоте своего развития монет стать неотличимой от бреда. Это касается явлений навязчивости в форме овладевающих представлений. Вместе с тем клинически и психопатологических явления навязчивости резко отличаются от бреда. Как определяют явления навязчивости? Уже в самом названии содержится характеристика их особенностей. Это состояния, которые возникают с характером насильственности. Явления навязчивости наступают помимо воли больного, преодолеть их он бессилен, несмотря на сознание их ненормальности, бессмысленности.

Явления навязчивости прежде всего характеризуются наличием критического к ним отношения, чем они и отличаются от бреда.

Второе: они характеризуются насильственностью. в этом отношении от совпадают с явлениями психического автоматизма для которого токе свойственна насильственность. Но и от явлений психического автоматизма они отличаются наличием критики. При психическом автоматизме больной убежден, что явления насильственности, например, насильственное мышление, насильственные чувства, вызваны воздействием со стороны, сделаны. Больной с навязчивостью, например, при насильственном страхе, насильственном мышлении сознают, что это есть явление болезненное, что это его мысли, его чувства, а не чужие, не "сделанные".

В течение ряда лет, даже десятилетий, пытались определить психологическим путем природу навязчивостей. Некоторые психиатры относили навязчивости к патологии эмоциональности, другие ипатологии мышления, третьи — патологии воли. Естественно, что эти попытки объяснения не дали никаких результатов, ибо здесь происходило то, о чем я говорил на первой лекции: происходила попытка одно явление объяснить другим явлением — явление навязчивости -явлением воли, которая овеществлялась, фетишизировалась.

Природу навязчивости нужно искать в расстройстве высшей нервной деятельности. Есть основание ждать, что исследования в этой области прольют свет на природу такого расстройства, чрезвычайно инертного, чрезвычайно мучительного, порой делающего больных инвалидами в расцвете сил.

Навязчивости разделяют как и бред, на навязчивости абстрактные (или словесные навязчивости, как называют физиологи,) и чувственные, образные. При отвлеченной навязчивости само содержание навязчивого явления аффективно безразлично — это насильственные размышления, насильственный счет, насильственные воспоминания. В этом случае для больного мучителен самый факт того, что он должен, помимо своей воли, например, размышлять над несущественными темами? предметами. При навязчивости чувственной, образное для больного мучителен не только самый факт появления навязчивости, невозможность ее преодолеть, но и содержание навязчивости, это — насильственное воспоминание о неприятных событиях, хульные, кощунственные мысли и овладевающие представления, сомнения и страх.

При навязчивости отвлеченной речь идет об "умственной жвачке", бесплодном мудрствовании. Больной, помимо своей воли, принужден думать над неразрешимыми проблемами, над несущественными вопросами, вплоть до самых банальных: почему стул делается с4-мя, а не с 2-мя ножками, что бы делалось со стулом, если бы он делался с 2-мя ножками. Больной сознает бессмысленность подобного мудрствования, но избавиться от этого не может, или он принужден думать о том, что такое бесконечность, есть ли конец у бесконечности, почему земной шар вертится в ту сторону, а не в другую и что бы было с людьми, если бы он вращался в обратную сторону; почему дом построен трехэтажный, а не четырехэтажный ,какие бы люди жили, если бы этот дом был четырехэтажный, изменился ли бы его облик, как бы это повлияло на весь архитектурный ансамль данного квартала и т.д. Больной сознает нелепость, бессмысленность, бесплодность подобных размышлений, подобной "умственной жвачки", но избавиться от нее не может и от этого страдает; сознает болезненность этого, сознает, что это что-то чуждое, хотя эти навязчивые мысли считает своими.

То же самое может касаться не размышлений, а воспоминаний. Больной помимо своей воли должен вспомнить имя, отчество, год рождения своих знакомых, обстоятельства встреч с ними, когда он видел их в последний раз, какого числа, какая была погода в этот день. Он пытается избавиться от этого, но безрезультатно »У некоторых больных имеется навязчивое стремление запомнить номера вагонов трамваев. У других больных имеется стремление считать буквы на вывесках, окна в домах, пуговицы у собеседника.

Во всех этих случаях содержание навязчивости аффективно безразлично, больной страдает только от самого факта навязчивости. Но при счете необходимо дифференцировать что это: — бесплодное мудрствование, умственная жвачка или это ритуал? Некоторые сольные с навязчивостью считают со значением: если будет четное число, то будет благополучно, а если нечетное — наоборот, некоторые считают с целью защиты от мнимого несчастья, от навязчивого страха перед несчастьем. Такой счет относится к кругу ритуального счета и не является симптомом отвлеченной навязчивости. Это необходимо дифференцировать, в зависимости от вида навязчивости меняется оценка статуса больного.

Навязчивости чувственные, образные более разнообразны. Во-первых, сюда относятся навязчивые воспоминания. У больного в жизни было какое-то неприятное событие, чрезвычайно его травмировавшее, иногда даже постыдное событие, он его хочет забыть ,похоронить, не думать, не вспоминать о нем, но оно навязчиво, со всеми подробностями, чрезвычайно образно, с яркостью псевдогал-люцинаций, постоянно вспоминается больным, всплывает в памяти .Он отгоняет его, а воспоминание вновь навязчиво воспроизводится изо дня в день, в течение дня много раз, почти постоянно. Больной страдает не только от самого факта навязчивого воспоминания, но и от содержания. Такая навязчивость — с аффективным тягостным содержанием.

К таким же навязчивостям относятся и хульные, кощунственные мысли. Банальный пример: у религиозного человека, находящегося в церкви в момент богослужения, в момент самого благолепия вдруг возникают циничные мысли в отношении девы Марии, Христа и др. святых. Здесь самый факт появления этих мыслей для религиозного человека, естественно, является мучительным, не говоря о том, что эти мысли возникают в сознании помимо воли больного. Он отгоняет их, а они, как нашептывание дьявола, вновь появляются в сознании. Кощунственные мысли могут быть другого содержания :у отца или матери — любимый ребенок, за жизнь которого, за здоровье которого больной (или больная; постоянно тревожится. И вдруг возникает навязчивое желание болезни и смерти ребенка. Контрастность, навязчивое противоположное отношение само по себе является мучительным, страшным, угрожающим.

Овладевающее представление — это такая форма навязчивости, которая на высоте становится не отличной от бреда. В.П. Осипов в своем описании овладевающих представлений приводит случай со студентом, садившимся в трамвай в толчее, у которого возникла мысль, что он в давке случайно столкнул женщину, она попала под колеса трамвая и была раздавлена, он виновник ее смерти. Это представление настолько им овладело, что он вернулся к месту посадки и стал расспрашивать окружающих, действительно не попала ли женщина под колеса трамвая в ближайшие часы. Отрицательный ответ не успокоил его. Для подтверждения он отправился Управление трамвайного движения. В момент, когда он возвращался к месту своей посадки, когда обращался в Управление трамвая, критика к содержанию навязчивости на время исчезла. Навязчивость достигла напряженности бреда. Помню больного, который обратился в диспансер со следующим: у него был единственный ребенок, сын, который болел долго туберкулезным менингитом и умер, несмотря на все усилия врачей и родных; его похоронили. По прошествии некоторого времени у отца возникла мысль, что ребенок похоронен живым, что у него было только тяжелое помрачение сознания а не смерть, которое не распознали. Больной ярко представлял себе, как ребенок проснулся в гробу, кричал и в конце концов задохнулся. Такая мысль настолько овладела больным, что он несколько раз ходил на кладбище, прикладывал ухо к могиле и подолгу слушал, не донесутся ли из могилы крики. В конце кондов он обратился к дирекции кладбища с просьбой вскрыть могилу и проверить, в том ли положении лежит труп или его положение изменилось. В такие моменты навязчивое овладевающее представление достигает степени бреда. Правда, овладевающее представление держится не постоянно, но возникает временами, в промежутках же обнаруживается к нему критическое отношение. Больной пришел в диспансер с просьбой помочь ему избавиться от этого представления, научить, как преодолевать его. Когда такого рода представления достигают большой интенсивности, они целиком овладевают больным. Критикана некоторое время исчезает и тогда навязчивое явление смыкается, сливается с бредом.

Близко к этой форме навязчивостей стоят навязчивые влечения, также чрезвычайно контрастные по своему содержанию. Они появляются у больных иногда мимолетно, в виде стремления обругать прохожего, сказать незнакомому человеку на улице какую-нибудь гадость, циничную фразу; у других появляется желание в театре, сидя в бель-этаже или ложе яруса, плюнуть на чью-нибудь лысину, сбросить бинокль. У некоторых подобные явления более мучительны: ножом ударить любимого ребенка, близкого родственника. У одной больной возникло желание посадить своего ребенка на раскаленную трубу, у другую — ударить топором дочь. Больные в подобных случаях боятся, что они выполнят влечение, что у них настолько помутятся сознание, что они могут действительно убить, у дарить топором любимого ребенка. ни прячут все острые предметы, стремительно убегают из дома, как только возникает такое навязчивое влечение.

Подобные влечения не реализуются, чем и отличаются от импульсных влечений, но они доставляют мучительное переживание больным. Некоторые просят, чтобы их поместили в психиатрическую больницу из-за страха, как бы они, несмотря на свое сопротивление, все же не реализовали свое ужасное влечение.

Во всех случаях речь идет о контрастных по своему содержанию расстройствах, почему, например, Е.А. Попов и трактовал их механизмы как проявление ультра парадоксальной фразы. Однако дело здесь. по-видимому, более сложное.

К области навязчивых расстройств относятся и бесконечные фобии. Выделить их невозможно. Содержанием страха может стать любое явление действительности: страх высоты, страх пространства, страх острых предметов, страх заразиться болезнью, Страх заболеть раком, сифилисом, страх остаться одному, страх закрытых помещений, страх оказаться в середине толпы и быть задавленным, боязнь подавиться. Они бесконечны. К американскому словарю медицинской терминологии есть приложение, в котором на 6-ти страницах, описаны все виды фобий, даны их латинские и греческие названия. Автор насчитывает 367 видов фобий. У некоторых больных появляется состояние панфобии . боязнь всего. и наконец встречается фобофобия — навязчивый страх возникновения фобии.

К этой же области чувственных навязчивостей относятся разнообразнейшие по своим проявления навязчивые сомнения. Больной запер дверь, уверен в этом, но все же его мучат сомнения, он должен возвратиться и вновь проверить, закрыта ли дверь, уйдет и еще раз вернется, и еще раз. По нескольку раз проверяют правильность написанного адреса на письме, и, опустив в почтовый ящик, все же начинают навязчиво думать, что адрес был написан неправильно. Врачи по-многу раз проверяют дозы в рецепте, иногда догоняют больных и просят возвратить рецепт для новой проверки. Один врач, хорошо зная дозировки всех медикаментов, не мог писать рецепты без справочника, — он должен был каждую дозу вновь и вновь проверять. Проверяют также шкафы, служебные помещения, ящики, проверяют по-многу раз содержание служебных бумаг. Одним словом, такие явления навязчивости иногда бывают настолько выражены и интенсивны, что больной становится их рабом, становится не работоспособным.

Наконец, к навязчивостям относятся, занимающие несколько особое место, навязчивые страхи в успешном выполнении либо привычного, либо автоматизированного, либо физиологического акта. Может возникнуть навязчивый страх бессонницы и в таких случаях больные действительно перестают засыпать, у некоторых возникает навязчивый страх покраснения в общественном месте, покраснения при разговоре с сослуживцами и такого рода покраснение реализуется, больной действительно краснеет. У некоторых появляется страх забыть роль или содержание выступления и это приводит действительно к забыванию. Навязчивый страх подавиться иногда приводит к тому, что действительно функция акта глотания расстраивается. В некоторых случаях явление импотенции у мужчин носит характер такой навязчивости. В учебнике Е.А. Попов привел пример для иллюстрации такой навязчивости — навязчивой болезни выполнения привычного автоматизированного действия: если доску в полметра ширины положить на пол, каждый свободно по ней пройдет, но если доску, такой же ширины, положить над пропастью, пройдет не каждый, расстроится акт движения, акт равновесия, возникает страх. Схожий механизм лежит и в навязчивой боязни не выполнить то или иное действие. Последнее приводит к тому, что некоторые теряют способность выступать на больших собраниях, возникает навязчивый страх наступления смущения и забвения содержания выступления. Иногда такой больной преодолевает себя, выступает и действительно забывает. После чего страх перед публичным выступлением становится непреодолимым.» У актера, у певца такой страх приводит к необходимости оставления своей профессии.

Среди явлений навязчивости часто встречаются явления ритуала, навязчивого заклинания. У больного возникает мучительный навязчивым страх несчастия с родными во время его отсутствия .Уходя из дома, он должен три раза обернуться и посмотреть на окна своей квартиры, такое действие подобно заклинанию навязчиво предохраняет от мнимого несчастья. Больной с навязчивым страхом, что ему ничего в жизни не удается, идя о чем-либо хлопотать в учреждение? Для успеха своих хлопот должен найти окурок на тротуаре и держать его все время в левой руке? — несмотря на критическое отношение, несмотря на сознание нелепости своих действий, больная все же их совершает, достигает облегчения (ритуалы навязчивое действие, определяющееся другими видами навязчивостей: навязчивыми сомнениями и навязчивыми страхами).

Есть еще один вид навязчивых действий — привычные действия. У очень многих людей имеются привычные навязчивости: некоторые постоянно оттягивают воротник, поправляют волосы, особым образом трут лицо, в речи употребляют слова — паразиты: "знаете11 ?"понимаете", "вот 11 и т.д. Они тоже связи, образовавшиеся по типу условного рефлекса и ставшие навязчивыми, но они обычно не замечаемы, иногда даже не тягостны. Они становятся тягостными только тогда, когда на них обращают внимание окружающие, избавиться от них так же трудно, как и от других видов навязчивостей.

Патофизиологический механизм явлений навязчивости разные авторы трактуют по-своему. И.П. Павлов рассматривал навязчивости, как результат образования очага инертного возбуждения.Он думал обедином механизме, лежащем в основе паранойяльных состояние и навязчивостей. Правда, в отдельных "Средах" он предполагал и иной механизм, он думал, например, что фобия является следствием лабильностя торможения. М.К. Петрова и др. считали, что в основе фобий лежит инертность тормозного процесса. Что касается обладающих, контрастных представлений, то И.П. Павлов считал, что в их основе лежит ультра парадоксальная фаза, извращение индукционных отношений: ассоциации, соответствующие действительности ,затормаживаются, а ассоциации, не соответствующие действительности, растормаживаются. Это пока еще гипотетическое толкова -кие, ценность которого заключается в том, что оно дает направление исследованию. И.П. Павлов, делая это предположение, имел богатый лабораторным опыт, павловское представление об инертности, лежащей в основе паранойяльных и навязчивых состояний, подтверждается повседневно в нашей клинике, нашим вмешательством в природу этого процесса.

^ ДЕМОНСТРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

— Что же мучает Вас? Расскажите.

— Я не могу сказать...

— Что делает Вас больной?

— Навязчивые мысли...

— Расскажите, пожалуйста, подробнее.

— С самого начала может быть начать?

— Что первоначально возникло?

— Самое первое — я боялась ездить в метро...

— Почему?

— Меня почему-то тянуло под колеса.

— Был страх, что броситесь?

— Да, но я не хотела кончать жизнь. А потом появились мысли: как человек говорит? Как происходит мышление?

— Как же Вы себе это представляли?

— Представляла мозг и все прочее, старалась себе объяснить,

— Страдали от этого?

— Да, очень страдала...

— Страдали от того, что приходится думать об этом?

— Да.

— А избавиться могли?

— Без больницы не могла. Только когда легла в клинику.

— Лучше стало?

— Там меня очень долго лечили и у меня это пропало.

— Совсем пропало?

— Да.

— А что еще было?

— Некоторое время хорошо себя чувствовала. Потом опять такая мысль возникла, она очень меня беспокоит до настоящего времени.

— И сейчас думаете?

— Да.

— Все над одной и той же темой: как человек говорит?

— Да.

— Постоянно думаете?

— Все время. Не могу смотреть телевизор, не могу читать книги.

— Еще какие явления навязчивости у Вас были?

— Потом, не знаю? или от личной жизни,— или от лекарств ,очень ослабела память. Даже когда хорошо себя чувствовала, начинала читать и очень быстро уставала и уже не могла понять смысл. читала на одном месте. И в настоящее время иногда прочитываю газеты и очень быстро устаю. Потом, года два назад, появились другие страхи. Сначала были "приливы" — охватывал ужас..

— Беспредметный?

— Беспредметный. Может быть оттого, что я боялась сойти сума. У меня такая тревога появилась, все внутри дрожало...

— И никаких действий, предохраняющих Вас от сумасшедствия,не делали?

— Нет.

— Значит, главная Ваша навязчивость довольно однообразная,мучительная: Вы размышляете над тем, почему человек говорит. Астрах метро остался?

— Он постепенно прошел. Я год не ездила и прошел. Но даже,когда приходится поехать на дачу на поезде, я не могу смотретьпод колеса...

— Вы боитесь, что броситесь под колеса?

— Да.

— Страх, что все же броситесь под колеса?

— Хотя совсем нет мысли кончать с собой...

— Но Вас влечет под колеса?

— Да, влечет.

— Еще какие-нибудь явления навязчивости есть?

— Иногда бывает навязчивость, я пример приведу: бывает желание ударить человека. В мозгу мысль: сделай это, сделай это .Мне человек ничего плохого не сделал, а такая мысль...

— Тоже навязчивая?

— Навязчивая, в мозгу: "сделай это, сделай это".

— И Вы реализуете это или нет?

— Я отношусь к себе критически, разбираюсь, что человек ничего плохого не сделал...

— Еще какие?

— Сначала "приливы" были такого стража. Я быстро спешила домой. Когда приближалась к дому, это проходило. А полтора месяца назад это в постоянное вошло: не могла ходить одна, все время с мамой...

— Почему?

— Не знаю.

— Какой страх?

— Беспричинный...

— Страх сойти с ума? Или боитесь умереть?

— Нет, не боюсь умереть...

— Боитесь сойти с ума, поэтому одна не остаетесь?

— Не только... В это время тревога наступает, я не могу дома одна сидеть, мне кажется, что сейчас свихнется голова. Я начинаю руками, ногами болтать, повторяю, чтобы вызвали скорую помощь. Но это не всегда бывает, в основном, когда дома сижу одна. Поэтому мама не работает, сидела со мной, пока я не легла в больницу. А сейчас еле сюда дошла.

— Почему?

— Страшно...

— Появился страх, что сходите с ума?

— Да.

— Сколько времени Вы болеете?

— Очень давно, четвертый год...

— Не работаете, не учитесь?

— Нет. Хотела на курсы кройки и шитья, но не смогла.

— Что помогает?

— Не знаю. Два раза лечили инсулином. Однажды делали электрошоком. Аминазин сейчас делают, но, мне кажется, что аминазин обостряет состояние. Уже месяц таблетки дают, уколы делают и ничего... Я еще не сказала, что оклики есть, как будто называют по имени... Я все время оглядываюсь, что лежит... Если лежит бумажка, должна ее поднять...

— И избавиться от этого тоже не можете?

— Да... Но сейчас немного легче...

(больная уходит)

Как вы видите, здесь явления навязчивости довольно разнообразны. У этой больной обнаруживаются не только явления навязчивости, но и оклики и изменения личности, характерные для шизофрении. Но, сейчас рассмотрим только явления навязчивости. Какие же явления навязчивости обнаруживаются у больной? Во-первых у нее отвлеченная навязчивость; она, помимо своей воли, должна размышлять над проблемой, почему человек говорит, каков механизм этого акта, т.е. она охвачена бесплодным мудрствованием, понимает бессмысленность этого, но тем не менее избавиться от мудрствования не может. Наряду с этим у больной обнаруживается навязчивое влечение броситься под колеса, она боится, что уже наступит слабость сознания и она реализует это влечение помимо воли. Далее, у сольной обнаруживается страх — также характера навязчивости — сойти с ума, поэтому она далеко от дома не уходит, одна в комнате не остается, мать вынуждена была оставить работу, чтобы постоянно быть с ней. Кроле того, у нее еще и навязчивое действие: оглядываться и подбирать с пола бумажки. По-видимому, эта навязчивость ритуального значения.

У больной, как видите, имеется полиморфная навязчивость .Эхо чаще всего наблюдается при инициальной и вялотекущей шизофрении. Так же, как при паранойяльном шизофреническом состоянии, бред сначала представляется монотематичным, а затем делается политематичным, что свидетельствует о движении процесса ,так и навязчивости усложняются, проявляют тенденцию к генерализации, которая клинически проявляется разнообразием симптомов.

(входит другая больная)

— Пожалуйста скажите, что Вас мучает?

— Меня мучат навязчивости. Я все переделываю...

— В чем это выражается?

— По нескольку раз надеваю и раздеваю халат, дверные ручки трогаю...

— Почему?

— Так нужно бывает... Если я не сделаю, то я боюсь..

— Что случится?

— Нехорошее.

— А что может случится нехорошего?

— Нехорошее.

— А если переоденете несколько раз халат, то Вы этим самым предупреждаете наступление нехорошего?

-Да... и считаю я..»

— Что считаете?

— По нескольку раз переделаю, чтобы четное число...

— Нужно четное число сделать, тогда несчастья не будет

— А если нечетное?

— И не делав...

— Почему? Начинаете бояться?

— Я только четное. Считаю, сколько раз — и проходит. А потом опять появляется. И дверные ручки... Потом, когда умываюсь, кран трогаю несколько раз...

— Это очень мучит вас?

— Мучает...

— Избавиться не можете?

— Давно уж не могу избавиться...

— Страх есть?

— Есть страх. Если не сделаю — боюсь... Я еще на полу обхожу человечков.

— Каких?

— На полу вижу...

— Как видите, в голове или на полу? Что за человечки?

— Такие маленькие...

— Какого цвета?

— Смутно видела... в пижамах одеты, в костюмчиках...

— И что же они, где стоят?

— Они мне путь преграждают...

— Что это за человечки?

— Не знаю.

— Как думаете?

— Не знаю.

— Не задумывались над этим?

— Я боюсь их.

— Почему?

— Потому что они нехорошие.

— Откуда знаете, что нехорошие?

— Они мешают мне наступать на пол.

— С какой целью мешают.

— Не знаю...

— Как думаете, что предполагаете?

— Не знаю.

— Какие мысли были, какие предположения?

— Не знаю.

— Они разговаривают с Вами?

— Нет, не разговаривают.

— А как смотрят на Вас?

— Смотрят обыкновенно.

— Отвернуться от них можете?

— Могу, но я обхожу их… А если отвернусь, опять с этой стороны, вежде. Но я их вижу мало, раньше больше видела.

— Значит, если они с одной стороны, а повернетесь в другую сторону, то они и там?

— Я не свободна…

— От чего?

— Запрещают…

— Как, мысленно запрещают?

— Слышится в голове…

— Это все человечки?

— Нет.

— А кто?

— Человек.

— Какой?

— Мужчина.

— Почему он такую власть имеет над Вами? Кто он такой?

— Человек.

— Большой человек? Ученый?

— Нет, так, среднее образование…

— А почему узнает Ваши мысли? И влияет на Вас?

— этом не знаю…

— человечки от него?

— Нет, это от другого совсем.

— Значит, человечки тоже влияют на Вас?

— Да, тоже.

— А как он, этот человек, влияет на Вас, посредством чего?

— Посредством гипноза, наверно…

— Он читает Ваши мысли?

— Да.

— На настроение Ваше влияет?

— Да, я разговариваю с ним.

— Мысленно?

— Нет, шепчу.

— И он слышит?

— Слышит.

— А видите его?

— Сейчас умственно вижу, как в тумане…

— Он молодой, старый?

— Нет, средних лет.

— Блондин, брюнет?

— Брюнет,

— А во что одет?

— В костюм темный...

— Какое отношение он имеет к Вам?

— Не знаю. Стал вот...

— Влюбился что ли?

— Нет,

— Зло хочет сделать или добро?

— Зло.

— А чем Вы ему мешаете?

— Я не хочу, а он разговаривает...

— С какой целью?

— Чтобы я разговаривала с ним...

(больная уходит)

В этом случае, как вы видите, навязчивость выражается в ритуалах: больная должна по несколько раз и обязательно четное число — снять и надеть халат, столько-то раз сделать то или иное действие, ибо это предохраняет ее от несчастья, которого больная навязчиво боится. Проявление навязчивого действия , ритуального действия .

Наряду с этим у больной обнаруживаются и другие расстройства — она обходит на полу «человечков». "Человечки", по-видимому, явление не галлюцинаторное, а псевдогаллюцинаторное. Ноишевский дифференцировал псевдогаллюцинации от истинных галлюцинаций следующим образом: от истинных можно отвернуться, от псевдогаллюцинаций нет. Больная также от "человечков" не может отвернуться. Описание "человечков" соответствует не истинным галлюцинациям, а ярким представлениям воображения. И еще, обнаружился какой-то человек, который на нее влияет. Все это носит необычайно образный характер в сочетании с явлениями навязчивости, близкий к бреду воображения, который свойственен неврозоподобным, психопатоподобным процессуальным расстройствам. Но у больной обнаруживаются уже и явления психического автоматизма. У больных, у которых развиваются выраженные явления психического автоматизма, обычно явления навязчивости исчезают, поглощаются ими. Так что можно ждать, что у показанной больной возникнет, если этого не предотвратить лечением, бредовое состояние с автоматизмами.

Лекция 4. ИМПУЛЬСИВНЫЕ ВЛЕЧЕНИЯ, РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ, ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ

Лекции по общей психопатологии
Снежневский А.В.







Разделяется на две группы: импульсивные и собственно импульсивные влечения.

Под импульсивными действиями понимают сложные двигательные акты, поступки . которые возникают и совершаются больными внезапно! без борьбы мотивов, без их взвешивания, без осмысливания. Наиболее классическим примером такого рода импульсивных действий импульсивные действия кататоников. Больной внезапно спрыгивает с постели, бесит, ударяет попавшихся навстречу больных или персонал, сбрасывает предметы со стола, сбрасывает с себя одежду, начинает внезапно танцевать, кружиться на месте ,бросается к окну, разбивает его, или внезапно начинает петь, выкрикивать отдельные слова — и все это внезапно, безмотивно, спонтанно.

Импульсивные влечения отличаются от навязчивых прежде всего тем, что осуществляют их в то время, как навязчивые влечения не реализуются. Больной с навязчивыми влечениями борется с ними, страшится реализации своих влечений он принимает все меры к тому, чтобы они помимо его воли не реализовались .При импульсивных влечениях больной принимает все меры к тому ,чтобы возникшее влечения реализовались. Это основное отличие.

Надо сказать, что импульсивное влечение постепенно охватывают все помыслы больного.

Первоначально больной пытается преодолеть возникающее влечение, победить его, происходит борьба мотивов, больной пытается противостоять своему влечению. Но все это лишь вначале. В дальнейшем влечение становится все более и более доминирующим, подчиняет самосознание больного и он исполняет возникшее влечение. Причем, нередко бывает, что после исполнения влечения воспоминания о периоде реализации влечения остаются неполными, фрагментарными, в некоторых случаях идет речь, судя по фрагментаности воспоминаний, о сужении сознания, об аффективном сужении сознания, об аффективном сужении сознания при реализации того или иного влечения.

После реализации влечения большой переживает состояние бессилия.

Описания импульсивных влечений в прежнее время занимали довольно большое место в руководствах психиатрии. Выделялись различные виды импульсивных влечений. Одно время выделялось даже в качестве самостоятельной нозологической единицы импульсивное помешательство. Но с течением времени в этой области произошли большие изменения, так же, как с течением времени изменилась клиника многих заболеваний и в соматической медицине. Ряд заболеваний не только уменьшается в своем числе, но и исчезает. Давыдовский приводит в качестве примера хлороз. Прежде он занимал в области внутренних болезней значительное место, число больных хлорозом было большое, сейчас эта болезнь исчезла. То же самое происходит и с импульсивными влечениями. В прежних руководствах вы найдете самые разнообразные импульсивные влечения: импульсивное влечение к убийству, к выкапыванию трупов, импульсивное влечение к увечью, к поджогам и т.д. Сейчас многие из них стали казуистикой.

Выделяют, например, влечение к кражам (клептомания;, влечение к поджогам (пиромания;, но они стали редкостью, также как и импульсивное влечение к убийству.

Надо сказать, что большинство таких тяжелых влечений, как, например, пиромания (влечение к поджогам; или влечение к убийству — не является самостоятельным заболеванием или исчерпывающим клиническую картину психопатологическим расстройством, а лишь, да и то чрезвычайно редким, проявлением психозов, и в первую очередь, шизофрении.

При дромомании, т.е. влечении к бродяжничеству, у больного периодически возникает беспокойное, дисфорическое состояние, на фоне которого проявляется неудержимое влечение к перемене мест. Первоначально, как при всяком влечении, больной пытается подавить это возникающее стремление, но оно становится все более и более доминирующим, непреодолимым, и, наконец, достигает такой степени, что больной, страдающий им, не думая о борьбе, стремится к реализации влечения, часто, даже во время работы он бросает ее и отправляется на ближайший вокзал, пристань, нередко без копейки денег, никого не предупредив, садится на поезд, пароход и едет, куда глаза глядят. Эта поездка продолжается обычно ряд дней. Больной в это время плохо питается, бедствует, но тем не менее едет, меняет места. А затем все это проходит, наступает состояние облегчения, душевного расслабления. такого рода больные полуголодные, грязные, измученные возвращаются по месту Жительства милицией или сами с трудом добираются обратно. Наступает, иногда очень недолгий, светлый промежуток, а затем ,через некоторое время. о характером циркулярости, опять появляется дисфорическое состояние и вновь со стереотипным сходством повторяется прежнее влечение.

То же самое наблюдается и при импульсивном влечении к кражам. Оно не является постоянным, а также возникает периодически. Внезапно та или иная случайно увиденная вещь начинает приковывать внимание больного, появляется стремление овладеть ее После внутренней борьбы больной начинает прилагать все усилия, чтобы похитить эту вещь незаметно и не успокаивается, не получает облегчения до тех пор пока ее не украдет. После похищения — влечение» интерес к этой вещи исчезает, она нередко выбрасывается, или под тем или иным предлогом возвращается владельцу, или просто о существовании ее забывается. Это влечение носит название клептомании.] Оно тоже встречается в настоящее время не часто и обнаруживается или при вяло протекающей шизофрении или при органических психопатеподобных состояниях. Во всяком случае чаще всего при клептомании, так же как и при дромомании, речь идет не о самостоятельном заболевании, как думали раньше, а о психопатоподобных состояниях различного генеза или органического, или шизофренического.

Наиболее часто встречающимся расстройством этом группы является дипсомания — периодически возникающее стремление к запою. При настоящей дипсомании больные в промежутках между запоями совершенно не употребляют вино, они являются может быть наиболее идеальными трезвенниками. Но в момент запоя они действительно пьют беспробудно, у них развивается неутолимая жажда потребления вина и это продолжается не только днями, но и неделями .Больные в это время целиком находятся во власти своего влечения, они прибегают к любым средствам? чтобы продолжать пьянство - к продаже вещей за бесценок, к вымогательству. Пьянство продолжается беспробудно, ежедневно и прерывается только сном. По миновании его больные чувствуют отвращение к вину и не пьют неделями и месяцами.

Развитие дипсомании все авторы связывали с изменением настроения, а надо сказать, что изменение аффекта типа особого дисфорйческого состояния возникает в каждом случае импульсного влечения, как одно из проявлений импульсивного влечения, изменение настроения носит преимущественно дисфорический характер с тоскливостью и чаще всего, как это бывает при дисфории, с раздражительностью, неприязненностью ко всему и нередко даже с элементами злобности.

В.А. Гиляровский и С.А. Гиляровская описывали случаи нажитой дипсомании, которая развивается в течение хронического алкоголизма. Этот вопрос чрезвычайно интересный. Действительно, в ряде случаев хронического алкоголизма также развивается дипсомания, но как бы нажитая, приобретенная, а не конституциональная.

Клинические наблюдения показывают, что импульсивные влечения возникают нередко у больных, страдающих процессуальным заболеванием, чаще с психопат о подобны./и изменениями — инициальными или резидуальными. Это подтверждает положение, что импульсивные влечения далеко не во всех случаях определяются конституциональными особенностями, а нередко являются свойством приобретенным, следствием того или иного процесса, начинающегося или перенесенного. Следовательно, возможно развитие, например, нажитой дипсомании, возникающей вследствие хронического алкоголизма.

Под пироманией понимают импульсивнее влечение к поджогам .У больных, так же как при каждом импульсивном влечении периодически возникает стремление, влечение к поджогам. Они сначала борются с этим, страшатся этого влечения, понимают его бессмысленность, жестокость, но тем не менее потом оказываются в его власти и принимают все меры для его реализации. Они не успокаиваются до тех пор, пока не реализуют свое влечение. Так один больной в период возникновения этого влечения специально готовился к поджогу. Он изобрел особый аппарат - раскручивающуюся катушку, которая при раскручивании производила вспышку спичек .Сделав несколько таких аппаратов, он шел в деревню, бросал эти аппаратики на соломенные крыши, вызывал пожар и это доставляло ему облегчение, удовольствие. А затем он уходил и старался не вспоминать о совершенном. Эти расстройства возникали у него как результат изменения личности после перенесенного приступа шизофрении. Но такие случаи сейчас становятся редкостью, архаическим проявлением болезни.

Случаи влечения к убийству стали исключительной редкостью. Но в любой старой работе, например, Крафт-Эбинга, Щуле, и в более поздних руководствах — можно найти описания подобных случаев. Частота их, по сравнению с нашим временем, была значительной. В тех случаях, которые; приходилось видеть, всегда шла речь о процессуальных расстройствах.

В диагностике, в том числе и при судебно-психиатрической экспертизе, необходимо, следовательно, клинически тщательно исследовать такие случаи и уметь отличать импульсивные влечения от навязчивых. Вся клиника и психопатология этих чрезвычайно внешне схожих расстройств совершенно разная.

Расстройство памяти

В этом кругу расстройств выделяют дисмнезии, амнезии и парамнезии. Под дисмнезией понимают расстройство памяти — небеспамятство, как при амнезии, а расстройство памяти,-ее слабость. Дисмнезия является симптомом органических психозов или органических синдромов. Дисмнезия может быть различной. В некоторых случаях она преимущественно касается запоминания, в других случаях — воспроизведения, причем наибольшие трудности в этих случаях больной испытывает при воспроизведении наиболее абстрактного, отвлеченного материала памяти: понятий, терминов, названий, дат, фамилий, имен, отчеств. Репродукция этого материала страдает при дисмнезии в первую очередь. Дисмнезия может быть чрезвычайно разнообразной в своих проявлениях. Например ,у некоторых больных страдает память больше на текущее, а у других на прошлое. Так при церебральном артериосклерозе наиболее рано страдает воспроизведение последовательности событий прошлого: например, при изложении анамнеза больные совершают ошибки ,путая последовательность событий. События, которые на самом деле были раньше, оказываются позже. Последовательность событии во времени нарушается. Речь идет о проявлении эволюционного закона: наиболее отвлеченный материал памяти (а он наиболее совершенный, ибо абстракция, отвлечение — это наиболее совершенное свойство психической деятельности) страдает в первую очередь. Поэтому больные испытывают затруднения чаще при определении понятий, названий, отвлеченных положений и последовательности событий во времени .

Амнезии не одинаковы по своей структуре: выделяют фиксационную или амнезию на текущие события, амнезию на прошлое и среди них выделяется прогрессирующая амнезия, ретроградная амнезия; некоторые авторы выделяют также антероградную амнезию.

Из амнезий наиболее часто мы встречаемся с прогрессирующей амнезией. Это расстройство вызывает и теоретический интерес. При прогрессирующей амнезии мы встречаемся с определенным механизмом, с патологическими закономерностями, может быть имеющими более широкое, значение и не ограничивающимися пределами расстройств памяти. При прогрессирующей амнезии расстройство памяти происходит по закономерностям, которые психиатры прошлого века связывала с эволюционной теорией Дарвина. При прогрессирующей амнезии распад памяти происходит в обратном порядке ее развития: в первую очередь при ней страдает память на события последнего времени. Если речь идет о прогрессирующей амнезии, развивающейся при старческом слабоумии, то у больных выпадают из памяти прежде всего события последних дней, последних месяцев, последних лет жизни, память же на годы среднего возраста, молодые годы сохраняется. При прогрессировании болезни из памяти выпадают в последнюю очередь материалы памяти, относящиеся к молодому и детскому возрасту. Это общая закономерность. В первую очередь при прогрессирующей амнезии гибнет наиболее поздно приобретенное, наиболее зрелое и совершенное, но этот наиболее поздно приобретенный материал памяти является вместе с тем и наименее организованным, наименее автоматизированным. То, что приобретено в юности, в зрелые годы в течение дальнейшей жизни повторялось многократно и вследствие этого многократного воспроизведения стало наиболее организованным, наиболее автоматизированным. Оно наиболее стойко в отношении распада. Причем спаде памяти отмечаются еще некоторые особенности? эмоциональная память и моторная память сохраняются дольше.

В истории болезни больной, страдающей старческим слабоумием можно обнаружить запись, что больная держится правильно, садится только после приглашения, благодарит за каждую услугу, оказанную ей, что ее манеры, мимика сохранны. А вместе с тем обнаруживается, что эта же старушка из всей своей жизни почти ничего не помнит, не знает ни своего возраста, ни своей девичьей фамилии, ни имени отца и матери — ничего, она с трудом называет даже свое имя. Вместе с тем сохранны все ее манеры, движения ,же«.ста, все то, что воспитывалось в ней в течение жизни. Память действий или двигательная память (называя условно) является наиболее автоматизированной и наиболее стойкой в отношении деист -вия разрушающего процесса.

Если попробовать больную с далеко зашедшим старческим слабоумием, почти ничего не могущую вспомнить, обвинить в пустяковом аморальном поступке: например, спросить почему Вы взяли чужую гребенку у лежащей рядом с Вами женщины? — то у нее сейчас же возникает бурная реакция протеста, оскорбления, хотя эта старушка совершенно дезориентирована, не знает, где находится, кто ее окружает, как она оказалась здесь. Она с трудом понимает Ваши вопросы, но тем не менее на упомянутое обвинение у нее сейчас же возникает бурная аффектная реакция. Последнее подтверждает общую закономерность, что наиболее автоматизированные реакции, наиболее автоматизированные способы поведения, наиболее автоматизированные связи сохраняются наиболее стойко. И далее Вы больного со старческим слабоумием, как бы оно далеко ни зашло, не сможете убедить, что, например, снег черного цвета. Эта ассоциация также прочна. А паралитика можно в этом убедить.

Таким образом, при прогрессирующей амнезии дело идет о распаде, развивающемся в направлении обратном развитию: от наиболее поздно приобретенных временных связей (употребляя физиологическое понятие,) к наиболее рано приобретенном, от наименее автоматизированных временных связей к наиболее автоматизированным связям. Этот тип распада памяти описал французский психолог Рибо (закон Рибо), который в своих исследованиях опирался на эволюционное учение Дарвина. С этими закономерностями мы встречаемся не только при расстройствах памяти, ко, например, и при кататонии. При кататонии торможение развивается по тому же направлению — от высших уровней» к низшим уровням.

Кроме прогрессирующей амнезии выделяется амнезия фиксационная — главный симптом синдрома С.С. Корсакова. Больной утрачивает способность запоминания, утрачивает память на настоящее. Поэтому у таких больных возникает дезориентировка во времени и месте, в лицах. Они, встречая лечащего врача несколько раз вдень, каждый раз встречают его как незнакомого человека. Они не помнят, что делали утром, что делали днем, что делали только что. Все, что они делают, все, что они видят, вся ситуация, в которой они находятся, сейчас же забывается, не удерживаясь в памяти. Память же на прошлое при корсаковском синдроме сохраняется — до момента начала заболевания. С момента же начала заболевания наступает провал и все события исчезают не задерживаясь,V поэтому, как говорит Бюргер-Принц, существование больных, их жизнь при корсаковском синдроме становится одномоментной они существуют только в данное мгновенье, все же связи с предыдущими сибытиями у них отсутствуют, последовательности развития событий у них нет. Поэтому и наступает у этого рода больных грубая амнестическая дезориентировка.

От амнестических явлений нужно отличать другие расстройства, которые не имеют, по сути дела, отношения к патологии памяти. Больные, находящиеся в состоянии помрачения сознания, в состоянии апатического ступора, также как бы не запоминают окружающее, но здесь дезориентировка происходит не вследствие первичного расстройства памяти, а вследствие вторичных изменений ,вследствие того, что не происходит отражения окружающего в результате помрачения сознания или глубочайшей аспонтанности, как это бывает при апатическом ступоре» Иногда ошибочно констатируют расстройства памяти в конечном состоянии шизофрении. Но там речь идет не о расстройстве памяти, а об эмоциональной тупости, об а спонтанности, отрешенности от окружающего. Больные, говоря обыденным языком, просто не интересуются окружающим. Окружающее из привлекает их внимания, поэтому оно и не фиксируется в памяти.

При ретроградной амнезии отмечается выпадение событий, происходивших на протяжении минут, часов, дней, а иногда и недель, тех событий, которые происходили с больными в период, непосредственно предшествовавший острому развитию заболевания: отравлению, само повешению, травме. У больных, перенесших травму или отравившихся угарным газом, события, которые непосредственно предшествовали этому несчастному случаю или острому заболеванию— хотя они были в полном сознании, — выпадают из памяти, они их не помнят, возникает "белое пятно11 в воспоминаниях. Протяженность этого выпадения» этого "белого пятна91 различна в разных случаях и колеблется от нескольких минут, часов, редко до недель.

Некоторые авторы описывают также антероградную амнезию т.е. выпадению из памяти событий, которые больной воспринимал и запоминал после минования острого заболевания, бессознательного состояния в результате травмы или интоксикаций. Больной, после перенесенной травмы взрывной волной, пришел в себя, давал о себе последовательные, связные сведения на полковом медицинском пункте, в медсанбате, вел себя совершенно правильно, все о себерассказывал, играл в домино, и т.д. Но прошло несколько дней и при его исследовании оказывается, что он ничего не помнит; не помнит, с кем разговаривал в первые дни после травмы, кого он видел, в каких учреждениях был — в полковом пункте, в медсанбате, в каком госпитале — все это выпало из памяти, хотя в те дни у него даже при тщательном исследовании не выявлялся ни корсаковский синдром (иногда корсаковский синдром может просматриваться врачом), ни помрачения сознания. Тем не менее все эти события на протяжении нескольких и недель выпадает из памяти. Это пример антероградной амнезии. Некоторые авторы оспаривают ее существование и говорят, что речь идет по сути дела о корсаковском синдроме. Судя во некоторым больным, которых пришлось видеть вовремя войны, у этих больных корсаковского синдрома не было. А забвение было -настолько полным. что больные потом утверждали, что после контузии они были без сознания в течение 3-х недель, и это не умышленное преувеличение со стороны больных в ряде случаев действительно бывает так, что события определенного периода, вовремя которого больно! был ориентирован, правильно себя вел, все-таки выпадают из памяти. Это приводит к противоречиям в оценке продолжительности потери сознания в истории болезни и в рассказах больного.

Выделяется симптом ретро-антероградной амнезии: состояния, при которых из памяти выпадают и события перед травмой и после травмы на некоторый промежуток времени: часы, дни. Следовательно, если говорить образно, имеется «белое пятно», провал в памяти и перед началом бессознательного состояния и на некоторое время после него.

Другая группа симптомов, относящихся к расстройствам памяти, носит название парамнезий, ложных воспоминаний. Надо иметь ввиду, что некоторые конфабуляции возникают и без расстройства памяти, являясь в чистом виде ложным воспоминанием. Чаще же всего конфабуляции сочетаете с расстройствами памяти. В этих случаях происходит единство негативных расстройств: амнезии, с продуктивным нарушением памяти: парамнезией, конфабуляциямиями. Ложные воспоминания по своему содержанию , по своей форме имеют двоякий характеру Конфабуляции могут быть фантастического содержания. Такое содержание конфабуляций чаще наблюдается в случаях ложных воспоминаний, не сопровождающихся резко выраженными расстройствами памяти. Известны конфабуляции при парафренических состояниях, при фантастическим бреде. В последнее время списывают конфабуляции, возникающие баз расстройства памяти при экзогенных симптоматических психозах. Такое расстройство получило название конфа-булеза.

Конфабуляции могут быть обыденного содержания. Они чаще наблюдаются в сочетании с расстройствами памяти» В этих случаях речь идет о перемещении действительно бывших в прошлом событий в настоящее время. Больной с корсаковским Синдромом сообщает, он сюда, в эту гостиницу (называя так психиатрическое прибыл в командировку с таким-то и таким-то поручением, с такимиV. такими документами. Он так утверждает, несмотря на то, что лежит уже много дней в психиатрическом отделении. Поездка в командировку, документы, гостиница действительно были в прошлое у больного, действительно, он часто ездил в командировки по таким же поручениям, о которых рассказывает. Но это было в прошлом, а теперь перенесено в настоящее время.

Такого же типа конфабуляции с обыденный содержанием наблюдаются и при других органических заболеваниях, сопровождающихся расстройствами памяти. При некоторых органических заболеваниях содержание конфабуляции бывает стереотипно, одинаково. Последнее особенно касается случаев тяжелого травматического поражения головного мозга. Чаще же содержание конфабуляции обыденного содержания в своих деталях постоянно меняется.

В группе конфабуляции следует отметить, в качестве особого расстройства, так называемые экмнезии — жизнь в прошлом. Такое расстройство наблюдается при старческом слабоумии, при наличии прогрессирующей амнезии. У больной, при атрофии головного мозга, выпали .из памяти все события последних 10 лет. Ее круг воспоминании, естественно, довольно бессвязных, непоследовательных, все же касается молодых лет. В соответствии с этим больная собирается замуж, рассказывает о том, как она ездила в магазин, покупала подвенечный наряд, как она встречалась с женихом, родственниками, какой у них будет свадебный ритуал, бал и т.д. Она живет в прошлом и всех окружающих воспринимает в качестве персонажей прошлого. Ее дочери воспринимаются как сестры, свою сестру она воспринимает в качестве матери и т.д. Это тоже вид конфабуляции. Они не фантастические, они из прошлого, это события прошлого, излагаемые сейчас бессвязно. Они определяют целиком все поведение больной. Подобное расстройство носит название старческой экмнезии.

Экмнезии могут возникать и при истерических психозах, когда из памяти выпадают события последних лет и все поведение больного начинает определяться прошлыми связями, прошлым стереотипом давно минувшего. Если экмнезии выражены, массивны, в них отмечается и так называемый симптом неузнавания себя в зеркало. В эти случаях больные нередко не узнают себя в зеркале и удивляются, что за старуха так внимательно на них смотрит.

Очевидно (требует своего исследования и подтверждения) такое расстройство тоже входит в синдром экмнезии.

К парамнезиям относятся еще два расстройства, которые называются присвоением и отчуждением воспоминаний. События, которые больной видел в кино, в театре, вычитал в книге, о которых услышал, воспроизводятся затем как события бывшие с ним, как события, пережитые, передуманные им. Сюда же входит и криптомнезия. когда научные идеи, высказанные другим и отвергаемые первоначально, затем в воспоминаниях кажутся своими идеями, своимиоткрытиями.

При тяжелых интоксикациях, в некоторых случаях алкоголизма наблюдается и противоположное расстройство — отчуждение воспоминаний, Реальное событие, которое было с больным на самом деле, в воспоминаниях воспроизводится как случившееся с кем-то другим, со знакомым или как не бывшее на самом деле, а виденное во сне, вычитанное в книге. Первоначально оно было описано при алкогольных психозах, затем наблюдалось и описывалось при других расстройствах. По-видимому оно отмечается и при шизофрении, парафренной ее форме. Иногда приходится слышать нечто подобное: больной с конфабуляторной парафренией заявляет, что событие вовсе не было с ним, а речь идет о ком-то другом, он слышал об этом событии, а с ним оно не происходило.

Деперсонализации: Расстройство самосознания, т.е. деперсонализация встречается у больных с разными формами заболеваний .Посмотрим раньше, чем приступить к описанию этих расстройств, больного с выраженными явлениями деперсонализации.

Демонстрация больного

— Каково сейчас Ваше состояние?

— Сейчас относительно ничего.

— Что больше всего Вас беспокоит?

— Что всего больше беспокоит? Все те же явления.

— Расскажите, что самое главное, самое мучительное, самое тяжелое у Вас.

— в настоящее время опять те же элементы имеются, элементы не особо нормального восприятия. Т.е. опять-таки что это значит? Например, я вижу стол, я его не совсем чувственно воспринимаю. Что это значит? т.е. он не конкретно, реально, выражается у меня. Я его ощутительно не представляю. Сам процесс ощущения сглажен, смят. Понимаете? Именно сам процесс ощущения. То же самое? Когда я смотрю на все окружающее, людей. Каждое лицо, все вокруг выступает в некотором чисто смысловом виде, а ощущительный, чувственный характер отсутствует.

— Он пропал?

— Он ушел. Этот процесс дошел до момента парадоксального чувства, парадоксального состояния.

— Опишите его врачам, они не знают.

— Они знают только в теории, а наступает момент внутреннего противоречия! с одной стороны ты понимаешь, что это делать либо не надо, либо не так, но Вы это делаете. Когда это очень тяжелый больной, это делается совсем рефлекторно, а когда больной находится еще в относительно сознательном состоянии, он может критически это улавливать, если он развит в этой области ,знаком с этими вещами, наблюдал систематически, он может отмечать эти явления. Поэтому вопрос, собственно говоря, здесь дошел до того, что у меня появилось чувство внутреннего взрыва.

Потом я начал заниматься зарядкой, именно из парадоксального чувства взрыва. День занимаюсь -мысли о смерти, о самоубийстве, об уходе сразу сорвались этой физкультурой. Еще два раза. Не получился момент взрыва. Потом я перехожу в другое отделении дело дошло до сильного эмоциально-волевого сдвига. И перед тем как начать принимать ипразид, я специально написал, что сейчас волевой сдвиг эмоциональный, я уже начинал двигаться, хотя в моменты чисто психического явления, момент дереализации чувственного восприятия, объемного восприятия, плоского восприятия совершенно не менялся, то же самое воздух абсолютно не прозрачный.

— И сейчас воздух абсолютно не прозрачный?

— Сейчас тоже не прозрачный. Я не могу смотреть в точку;

— Почему?

— Потому, что у меня глаза бегают, я не могу вглядываться, поэтому разрыв зрительного восприятия, т.е. каждое лицо воспринимается не целостно.

— А как?

— Я не ощущаю колебания, но оно воспринимается не целым ,передается не целым. Вот в чем вся соль.

— Отдельными частями?

— Отдельными частями, но границ частей нет, они не могут

быть. но сам процесс передачи дается моментами.

— Но вместе, а отдельно глаза, лоб, последовательно?

— Нет не последовательно. Я гляжу на женщину, я вижу пол-лба, часть глаза, т.е. деления нет, разумеется.

— А потом остальные части воспринимаются?

— Не йотом, вообще нет деления на части. Воспринимается то, что ближе, или то, что я схватил. Дифференцировки абсолютно нет.

— А пространство?

— Пространства нет.

— Как нет?

— Я не ощущаю пространства. Как фотография. Я смотрю и ощущаю все плоское, нет объема. Если сравнить картину с фотографией, : я вижу как на фотографий, я не вижу объема. Такую аналогию можно применить.

— А цвета?

— Они тоже не чувственного восприятия., выпадают из ощутительного характера, они тоже идут в том асе плане. Тут собственно частица вопроса. Раз я не воспринимаю деревяшку, я не воспринимаю и цвета.

— А ощущаете се?

— Нет, такой же момент, ощущение потеряно, это элемент того же чувственного восприятия.

— Время? Как оно идет, время?

— Время? Оно не идет, его нет, я его не ощущаю. Я нахожусь вне времени, вне пространства, вне объема, вне чувственного восприятия.

— Связь с людьми есть?

— Связь с людьми формально логическая, течет в чисто мировоззренческом плане, а чисто чувственного характера чувства у меня разрушены, я не имею настоящих переживаний, я делаю эрзац -заменитель. Родители ко мне приходят. Они уходят, у меня остается впечатление, что их не было. Но это меня волнует, травмирует довольно-таки сильно, потому что их нет, я не ощущал. У меня зрительно даже появляется, ничему я их не видел.

— Действительность вы чувствуете или нет, все это действительно то, что вы видите?

— Я знаю, что это действительно, сознаю, знаю, что у меня изменено ощущение, а не изменена действительность. Я не идеалист субъективного толка.

— Вы что же один существуете, раз потеряна связь с людьми, с вещами, с ощущениями?

— Водите ли в чем дело. То, что я говорю, нельзя абсолютно принимать. Я ведь вам отвечаю, вижу, смеюсь, улыбаюсь, я не понимаю этого вопроса. Как это л один существую? Вы хотите выделить момент именно отхода от мира? Знаете…да, это, конечно, есть, безусловно есть...

— В какой мере?

— Чтобы меру, определить, надо…

— В каком виде?

— Понятно. Ото опять-таки идет в двух планах: в плане разрыва общего ощутительного и в плаке чисто интеллектуального. Снижен интеллект, потеряны уже чисто человеческие радости, интересы. Хотя я опять говорю, что это для меня не абсолютно: для меня это правильно, действительна конечные, но не уходящие в бесконечность.

— Такое странное состояние во внутреннем своем "я" сознаете? Как вы его переживаете.

— Здесь, собственно говоря, такое явление... Это настолько абстрактная вещь, чисто философского содержания, они (слушатели) не могут это понять. Например, конкретный пример. Почему не могут понять? Говорят: любит ребенок или не любит, он. Выражают свои собственные чувства ласками и пр., но чувство как таковое не довершено, остается какой-то крест, который всегда продолжает существовать и который для нас пока остается иррациональным. То же самое у художника: он выразил в картине чувство, но не все выразил. Все-таки тот художник, который восхищаемся своей собственной кар ной, просто ограничен в своих чувствах, в этом плане я вам хочу сказать, что они не могут ощущать это иррациональное. Это не в таком плане. Вначале просто наблюдался момент такой — ...или явление, как-будто, когда человек находится в очень большой аудитории, появилось небольшое ощущение затерянности, имени затерянности. Демонстрация, человек затерян в толпе, он теряет ощущение своей индивидуальности, личности, индивидуальность стала немножко другая.

— Своего «я»?

— Они теряют ощущение личности, как-то на них это давит, сама массовость придавливает и даже нормального, здорового человека, Мне кажется по-моему я правильное сравнение привел, теряется ощущение своего. Потом это явление усиливается Здесь идетлиния так: автоматизм в действиях, т.е. идет у человека» он действует, он полу сознает свое существование, но он сознает его, но он действует уже несколько полу драматическим путем и само «я» у него уже иссякает, т.е. сама личность как бы начинает растекаться в том, чем он занят в мире, потому что он отсутствует ,его раздражающий фактор, и эта ослабленность психическая она дает такой момент, что он начинает уходить во внешнее| а самый стержень "я" начинает опускаться. Причем ощущение усиливается ,когда человек находится один, он как бы забывает самого себя .Это я особенно подчеркиваю, потому что на этом можно действительно проверить больного в этом вопросе, потому что это правильный момент для проверки, не забывает ли он самого себя в отдельной комнате. Если у него есть такое ощущение, оно развито, тогда это уже есть момент именно этого ослабления ощущения «я».Вот я работал на заводе технологом. Как-то меня оставили дежурным по цеху, я сидел один в технологическом бюро, мне было нечего делать, я смотрел на чертежи, английским занимался. И эта пустота как-то начала давить, я думаю: что же так, почему такое неприятное чувство? Это еще перед самым попаданием в больницу. Думаю: неужели все такое испытывают? такое неприятное чувство, попадая в одиночество? Потом я жил дома и именно наступил какой-то момент, это усилилось и закрепилось даже это ощущение, немножко поколебалось, но снизилось и закрепилось. Но "я" еще немножко существовало, но в жиденьком виде...Тут трудно определить строго, это не строгая вещь... и выражение всех этих признаков строго почти невозможно определить, математически психический график невозможно построить.

— А сейчас свое "я" как ощущаете?

— Сейчас пока тоже не ощущаю.

— Как не ощущаете? Где же оно?

— Нет. Опять тот же момент. Растворяюсь.

— Вы голос свой слышите, или он тоже чужой?

— чухой он, голос чужой» еда не имеет вкуса, тело не ощущаю. Смысловое содержание отсутствует, я его не ощущал. Причем еще такой момент выступает. Когда мне говорят что-то, я воспринимаю это, а потом уже через очень длительный промежуток времени критически это понимаю. Такая временная задержка смыслового содержания, которое идет через мысли, слова, те реальные поступки и действия, которые я наблюдаю.

— Свои чувства есть у Вас?

— Мы по-моему касались этого вопроса.

— Не в смысле ощущений.

— Абсолютная потеря чувств. Мать, отец приходят — это эрзац, нет чувства. Это в плане восприятия, а смыслом они не закрепились и в смысле чувственном. Бели бы было чувственное к ним отношение, оно бы закрепилось. Это невозможно,,

— Переживание утраты «я», печаль по поводу утраты «я» отчаяние — есть?

— Видите ли какое дело. Слишком аморфное состояние у меня все идет опять просто логически.

— Вам лучше становится или нет? Как Ваше состояние теперь? Что помогает вам?

— А насчет мышления мы с вами не будем касаться?

— Скажите, пожалуйста.

— Видите ли, в мышлении наблюдается, во-первых, вещь такая. Это опять-таки в единстве всех процессов, они разорваны. то есть, например, особенно у меня выражен процесс философской интоксикации, т.е. у меня очень сильно развита абстрактная мысль, причем абстрактно она идет очень далеко в обход, через очень далекие точки, но в конце концов приходит к абсолютно правильным выводам, т.е. я могу идти до элементарной вещи целый день, но я к ней обязательно приду, т.е. фактически общее содержание мышления не нарушено.

— Что же нарушено?

— Нарушен сам процесс рационального познания.

— А именно?

— именно то, что человек, когда он познает, то он моментально берет, то, что надо, именно конкретные и нужные факты и оперирует с ними. У меня этого нет. я могу логически производить более сложные операции, а вот произвести их с конкретными вещами я не могу. Получился отрыв от конкретного.

— Алгебраическое мышление?

— Чисто алгебраическое. Алгебра это конкретная абстракция, а тут общая абстракция. У меня обобщенная абстракция идет.

— Справиться с этим не можете?

— Конечно, могу, но мне это трудно дается. Я могу заставить себя, но это очень сложно, настолько сложно, что приходится буквально стиснуть зубы, чтобы заставить себя конкретно подойти. И каждый момент объективное изменение, которое имеется в голове, мне приходится выправлять. Я сделал штрих правильно, отошел, сделал штрих правильно, отошел. А если просто свободно мыслю,.., причем такая особенность. Когда я философствую на какую-нибудь философскую тему, вопрос, например, по диамату, мышление идет строго, т.е. оно не ветвится, не блуждает, не очень кривым путем идет? Оно идет несколько широко, разбросано, но оно идет прямым путем. Когда дело касается конкретной вещи, оно идет очень изгибным путем. Это очень большая особенность и очень характерная вообще по-моему для всех больных. То-есть по философии у меня мышление идет очень легко, направлено, целенаправленно и обобщенно, здесь мне совершенно все легко, я читаю любую философскую книгу совершенно свободно, мне все эти понятия абсолютно ясны, я их знаю, я изучаю вопросы теории отражения, вопросы дологического мышления, вопросы теории познания, вопросы формальной логики, мне это все дается. Но дайте мне чертеж изаставьте меня сделать то, что делал на работе — разбить, дифференцировать операции « и элементарную вещь я не сделаю. Или дайте сосчитать что-нибудь, я не смогу. Я играю в домино и я не могу считать.

— Почему?

— Это у меня нарушено, абсолютно нарушено.

— Теперь скажите, что помогло вам. Ипразид дал какой-нибудь эффект?

— Ну конечно, еще бы.

— В чем он проявился?

— Во-первых, стал появляться сон, вернее даже одновременно сон и спокойствие, уравновешенность. У маня была страшная аффективность, как только кто начинает говорить, сразу резкая реакция. И сразу наступил момент успокоения, засыпаю сразу, глубоко, но сплю недолго, промежутки сна увеличились, увеличилось спокойствие, появился некоторый более интеллектуальный уровень? т.е. способность анализировать, сознавать, читать? т.е. стал повышаться интеллектуальный уровень.

— А основное: "я" и мир?

— Сейчас доведу до этого. Здесь тоже протекали эти явления. Я стал как бы изнутри приближаться к миру, причем по всем линиям которые мы уже разбирали, по веем направлениям, — я ощущаю равномерно и знаю, как идет, (видите, новая идеальность,), а именно равномерно идет внутреннее приближение уже к действительности. Потом в связи с этой психической травмой меня переводят в другое отделение, совершенно спокойное, наступает такой момент еще лучшего выхода, успокоение, успокоение, успокоение — именно процесс, и я становлюсь все спокойнее, разговариваю уже совершенно спокойно. я начинаю спать при таких снотворных, которые раньше н помогай, я начал по 7 часов спать глубоким сном. Встаю - ощущение реальности увеличивается, Когда сплю мало, ощущение реальности уменьшается, как сегодня, я сегодня спал 4 часа. И этот процесс шел, шел. Потом был один срыв. Я проиграл в шахматы очень много, сорвался, опять заколебалось все. Потом опять процесс пошел и сейчас он, приблизительно, на этой дозе ипразида, стабилизируется.

(Больной уходит)

Как видите, у больного наряду с деперсонализацией и дереализацкей, обнаруживаются и другие существенные изменения. Большой представляет очень большой интерес. Именно таких больных представители экзистенционального направления описывают в своих психопатологических исследованиях. Вы слышали, как хорошо сольной излагал изменение своей личности, изменение самосознания, носящее название деперсонализации. Правда понятие деперсонализации различные психиатры употребляют этот термин в разном смысле. Некоторые, например Ясперс и другие немецкие авторы, под деперсонализацией понимают только узкое расстройство, одно из проявлений расстройства сознания «я», его отчуждение. Иными словами, в тех случаях. когда у больного появляется отчуждение всех своих чувств, действий, поступков, мыслей,тогда говорят о деперсонализации. Другие авторы понимают деперсонализацию более широко, как нарушение $покрывающее все проявления расстройств самосознания.

Расстройство самосознания, т.е. деперсонализация (будем употреблять это понятие в более широком смысле) встречается у больных в разных формах.

Прежде всего выделяется наиболее легкая степень изменения сознания «я» мои мысли, чувства, идеи, как будто изменились, стали не похожими на прежние, я сам изменился, внутренне изменился, сделался другим человеком. Это один вид деперсонализационных расстройств, расстройств самосознания.

Другой вид: мои чувства утрачены, я больше не чувствую ни радости, ни горя, ни боли, у меня нет аппетита, нет чувства сна, то что входит в понятие «анестезиа психика долороза».

То, что наблюдалось у нашего больного, соответствует более выраженной степени деперсонализационных расстройства «я» мое "я" исчезло, растворилось, его нет, т.е. обнаруживается чувство утраты сознания своего "я".

Далее следуют явления отчуждения: мои мысли, мои чувства стали чужими, не моими. Возникает отчуждение переживаний, отчуждение самосознания.

Наконец. следует расщепление "я", мое "я" стало двойным одно думает, действует, воспринимает так, а другое — но иному, что выражает уже расщепление сознания "я".

И, наконец, у больного обнаруживаются выраженные явления дереализации: все окружающее потеряло смысл действительности: столы. стулья, люди — все не действительное. Возникает именно утрата сознания действительности окружающего мира, что часто сопровождается утратой действительности своего самосознания.

Как известно, самосознание, сознание "я" окончательно формируется, достигая своего полного развития в пубертатном возрасте. Самосознание возникает в результате все более глубокого понимания окружающего мира, сознания действительности. К. Маркс говорил, что Иван познает себя через Петра, путем противопоставления, вычленения себя из действительного мира. С этим положением мы постоянно встречаемся и в патологии самосознания, изменение самосознания возникает одновременно с изменением отражения реального мира, с дереализацией. деперсонализация и дереализация обычно возникают вместе, так, как это отмечалось у больного. У больных дереализация наблюдается в виде различных степеней и форм, но они еще недостаточно исследованы, в наиболее классическом типичном простом описании дереализация характеризуется следующим: весь мир выгладит неотчетливо, неясно, призрачно, как-будто через вуаль, как-будто он погрузился в туман. Звуки доносятся глуше, краски стали блеклыми, светотень нерезкой, все стало, как декорация, как будто нарисованное, утратило свою реальность. Это общее описание дереализации, которая особенно отчетливо, ярко выступает в наличии деперсонализации, в сочетании с последней. Однако, как по нашим наблюдениям, так и по литературным данным последних лет, возможно выделить ряд новых форм, входящих в круг дереализации и деперсонализации. У представленного больного имеется своеобразный характер этих расстройств. Он считает мир действительным и реальным, но вместе с тем говорит, что он утратил восприятие вещей, исчезла чувственность каждой вещи, даже родителей он не воспринимает чувственно. У него происходит двойное расщепление восприятия. Помните, как он рассказывал о том, как он воспринимает лица: не вместе, не целостным образом, а по частям. Он утратил восприятие перспективы, пространства, все стало плоским, как на фотографии. Все чувственные компоненты утратились. Произошло расщепление отражения. Чувственный компонент, чувственное познание у него утрачено. Он все время говорит, что логически воспринимает, а чувствовать не может. Нарушено также восприятие времени и пространства, утрачено восприятие чувственного компонента действительности, а "логическое восприятие" остается. Здесь симптом дереализации выступает в той форме, чем обычно наблюдается при анестезиа психика долороза, при депрессии. Вместе с тем у него утрачено самосознание. Он хорошо рассказывает, как оно исчезло: у него нет теперь сознания "я", так же как утрачено и чувственное, конкретное восприятие реального мира. Такой вид деперсонализации несколько схож с анестезиа психика долороза, но вместе с тем он отличается хотя бы уже тем, что больной не страдает от этого расстройства, у него нет депрессии, боли. Он говорит о своей болезни с удивительной "протокольностью", с удивительной безучастностью к этому невероятно тяжелому переживанию, тяжелому состоянию, в котором он находится. Он здесь, на лекции логически рассуждает ,философствует по этому поводу, немножко даже (шизофрения здесь протекает с психопатоподобными проявлениями), немножко даже рисуется своим состоянием, но отнюдь не страдает. Это иное чем депрессивная деперсонализация расстройство, хотя в нем некоторые общие компоненты: утрата чувства сна, утрата чувства близости к родным — имеются, но вместе с тем весь этот деперсонализационно-дереализациошшй синдром иной.

Надо сказать, что область деперсонализации и дереализации еще далеко не изучена, даже описательно. Сейчас эта область исследований, к сожалению, находится на откупе экзистенциалистов, у нас этим занимаются мало. Можно указать лишь на работу А.А. Меграбяна. интересно, что Павлов несколько раз возвращался к этому вопросу. Он говорил: какой ужас должен переживать психастеник, когда у него исчезает чувственный, первосигнальный, говоря физиологическим языком, компонент, который у этого больного как раз и утрачен. Сам больной говорит об этом. Он говорит: мир я познаю абстрактно, философски, даже алгебраически, а конкретно я думать не могу... По сути дела, не зная описаний французского психиатра Миньковского, он сказал то, что пишет Уиньковский о больных шизофренией: у них утрачивается чувство реальности, смысл реальности.

В представленной демонстрации речь идет о состоянии, складывающемся из синдрома деперсонализации, дереализации и особого расстройства познания, выступающего здесь в чистом виде — шизофренического расстройства познания. Оно проявляется в резонерстве, в мудрствовании, в схематизме, в отвлеченности, а до сути дела речь идет об утрате способности к конкретному мышлению. Наша мысль идет от конкретного к абстрактному и потом, обогащаясь, возвращается вновь к конкретному, становится реалистической. Ау него от конкретного к абстрактному и этим исчерпывается.

Вопросы — измерение познания, изменение восприятия реального, — относящиеся не столько к клиницистам, сколько к психопатологам, далеко не исследованы. Пока этим занимаются почти исключительно философы-экзистенциалисты.

Лекция 5. Растерянность, синдромы помрачения сознания

Лекции по общей психопатологии
Снежневский А.В.



База данных защищена авторским правом © kursovaya-referat.ru 2017
При копировании материала укажите ссылку