Доктор медицинских наук профессор Г. М. Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом Тособие для врачей наркологов и психотерапевтов Москва 1997 icon

Доктор медицинских наук профессор Г. М. Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом Тособие для врачей наркологов и психотерапевтов Москва 1997

Смотрите также:
Федеральное агенство по здравоохранению и социальному развитию национальный научный центр...
Научно-исследовательский психоневрологический...
Научно-исследовательский психоневрологический...
Научно-исследовательский психоневрологический...
Научно-исследовательский психоневрологический...
С. Н. Попова Издание третье...
А. И. Ольховиков доктор медицинских наук, профессор...
А. И. Ольховиков доктор медицинских наук, профессор...
Учебная программа курса повышения квалификации для врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов...
В. О. Бернацкий доктор философских наук, профессор; > А. А. Головин доктор медицинских наук...
Пособие предназначено для врачей психиатров-наркологов, психиатров...
Программа предполагает получение слушателями современных знаний об агрессии...



страницы:   1   2   3   4
скачать

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru



Доктор медицинских наук профессор Г. М.

Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом

Тособие для врачей наркологов и психотерапевтов

Москва - 1997

УДК 616 89 - 008.441.13-08

Энтин Геннадий Михайлович

Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом. Пособие для врачей наркологов и психотерапевтов. - Москва, 1997 - 100 с.

В брошюре приводятся определение и основные методики опосредованной психотерапии, как широко распространённых в настоящее время способов лечения больных алкоголизмом. Под­робно излагается модификация автором методики стресспсихотерапии («кодирования»), предложенной А. Р. Довженко. Существен­ным является включение в эту методику сеанса гипнотического транса по системе М. Эриксона, повышающего эффективность лечения. Брошюра предназначена для наркологов и психотерапев­тов, работающих в амбулаторных и стационарных наркологических учреждениях и занимающихся частной наркологической практикой

ISBN 87.717.71

©Энтин Г. М. 1997

^ Опосредованная психотерапия в системе лечения больных алкоголизмом

Резкое изменение экономических и общественно-социальных отношений в стране, связанных с рыночными рефор­мами, начавшимися в 1992 г., привело к практически совершенно иной ситуации в сфере потребления алкоголя и других одурмани­вающих веществ, и, как следствие этого, алкоголизма и наркотизма.

Распространённость хронического алкоголизма и алко­гольных психозов, а также тяжесть течения этих заболеваний находится в прямой зависимости от уровня потребления алкоголя, крепости и качества потребляемых спиртных напитков.

В послевоенный период (1946-1984 гг.) потребление ал­коголя несмотря на принимаемые меры по государственной линии (повышение цен, административная ответственность за появление в состоянии опьянения на работе и в общественных местах, принуди­тельное лечение и пр.) постоянно росло. Так, по расчётным дан­ным (А. В. Немцов, 1995) в 1950 г. в Российской Федерации потреблялось лишь 1,9 л безводного (100%-го) алкоголя в год на душу населения (против 2,3 л в предвоенном 1940 году). К 1956 г. потребление алкоголя на душу населения удвоилось, дос­тигнув 4,0 л, к 1962 г. утроилось (более 6,0 л), а в 1972 г. со­ставляло уже 10,6 л безводного алкоголя на душу населения в год.

Далее рост потребления алкоголя замедлился, однако к 1984 г. достиг 14,5 л, причём на крепкие напитки (водка, самогон, суррогаты алкоголя) приходилось около 60 /о потребляемого спир­та. После известных мероприятий 1985 г., направленных па значительное сокращение производства и ограничение продажи алко­гольных изделий, потребление алкоголя сократилось до 10,0 -11,0 л, т. е. уровня 1972 г., а с 1989 г. вновь начало расти, и достигло к 1993 г. 14,5 л, как в 1984 г. В 1993 - 96 гг., в связи с отменой государственной монополии на производство и продажу алкогольных изделий, Россия оказалась буквально наводнённой дешёвой низкокачественной водкой и суррогатными винами, произ­водимыми на основе технических спиртов с ядовитыми примесями, при абсолютной доступности приобретения спиртных напитков в любое время суток. Реальная цена низкокачественной водки упала в 2 раза. Потребление алкоголя населением при этом достигло «физиологического уровня», т. е. 100 /о удовлетворения потребно­стей населения и остановилось в 1994 - 1996 гг. на 14,0 - 15,0 л безводного алкоголя на душу населения в год, причём 80% по­требляемого алкоголя в крепких напитках (преимущественно в дешёвой 40% водке).

Следует полагать, что на данном этапе возможна не толь­ко стабилизация, но и некоторое снижение потребления алкоголя. Это связано в первую очередь с высокой смертностью потребите­лей алкоголя от прямых и косвенных последствий его потребления. По данным А. В. Немцова (1995 г.) эти потери составляют в России около 400 000 человек в год и средняя продолжительность жизни мужчин ежегодно сокращается, составляя в последние годы 58 лет, т. е. контингенты потребителей алкоголя убывают быстрее, чем подрастают новые.

Однако, это не значит, что уменьшилось число больных алкоголизмом в населении, напротив, число их в населении значительно возросло. Это подтверждает и прогрессивно увеличиваю­щееся число алкогольных психозов.

Проведённая нами (Г. М. Энтин, Н. Р. Динеева, 1996) формализованная оценка распространённости алкоголизма по соци­альным критериям за 1980 - 1991 годы, основанная на динамике ряда социальных факторов, показала следующее соотношение отчётных и расчётных данных по формуле на 10 000 человек дли всего населения России:




1980

1985

1991

^ Отчётные данные

146,1

195,4

172,8

Расчётные данные по фор­муле

439,7




705,1

^ Отношение расчётных данных к отчётным

3,01

2,33

4,08

^ Абсолютное число больных алкоголизмом в России по расчётным данным

6 506 000

6 730 000

10 435 000 1

После 1991 года расчёты по формуле не могли произво­диться из-за отсутствия соответствующих статистических данных. Однако, и так очевидно, что до 1985 года число больных алкого­лизмом в населении было в среднем в 3 раза больше зарегистри­рованных, что соответствует данным многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов. В 1991 году это отношение увеличилось до 4-х и абсолютное число больных алкоголизмом в

России составляло 7 /о от 148 миллионов человек всего населения или более 10 миллионов человек, из которых 12% или 1,2 млн. — женщины.

Для сравнения - в США ежегодно по поводу алкоголиз­ма обращается к врачам около 10 млн. человек (на 250 млн. насе­ления), а всего лечилось по поводу алкоголизма около 22 млн. живущих в настоящее время американцев или 8,9%.

Понятно, что несмотря на достаточно разветвлённую в России сеть амбулаторных и стационарных наркологических учре­ждений, они не удовлетворяют потребностям наркологической помощи. Об этом свидетельствует распространение в последние годы негосударственных наркологических учреждений, как амбула­торных, так и стационарных, и частнопрактикующих врачей, зани­мающихся купированием запойных и абстенентных состояний, симптоматическим и активным лечением больных алкоголизмом.

Вполне понятно, что для конфиденциальной, анонимной наркологической помощи в негосударственных лечебных учрежде­ниях предпочтительны кратковременные курсы или даже одноразо­вые сеансы при достаточно высокой их эффективности.

Спрос, как известно, рождает предложения. Вот такими краткосрочными и в то же время эффективными методами являют­ся приёмы так называемой опосредованной стрессовой психотера­пии. Эти методы занимают сейчас доминирующее положение в системе лечения, больных алкоголизмом. По нашим данным (Г. М. Энтин, Ф. Г. Мухарлямова, В. А. Галкин, 1994, 1995) в течение 1991-93 гг. число больных, лечившихся опосредованными методами в амбулаторных и стационарных наркологических учреж­дениях 11 регионов России, возросло в 2-3 раза и вытеснило

другие методы активной терапии. В то же время, эти методы требуют достаточно высокой квалификации проводящих их специа­листов, чтобы достигнуть желаемых результатов и не дискредити­ровать эти методы среди пациентов, их родственников и населения в целом. Поэтому, прежде чем применять эти методы на практике, необходимо их хорошо освоить.

Каждый курс лечения больного хроническим алкоголиз­мом включает три обязательных этапа, независимо от того, пер­вый, второй или десятый раз в жизни лечится этот пациент от алкоголизма.

Первый этап составляют дезинтоксикация, ликвидация последствий алкогольных эксцессов, абстенентных явлений, выра­женных соматических расстройств и психоневрологических наруше­ний, непосредственно связанных с предшествующей алкогольной интоксикацией, и, что самое существенное, создание психологиче­ской установки у пациента на противоалкогольное лечение и даль­нейшее воздержание от алкоголя.

Второй этап - активное противоалкогольное лечение, заключающееся в подавлении первичного патологического влечения к алкоголю, созданию отвращения (аверсии) к запаху и вкусу спиртных напитков и так называемой сенсибилизации к алкоголю с полной его непереносимостью.

Третий этап - реабилитационный или вторичной профи­лактики алкоголизма, направлен на адаптацию пациента к новым условиям жизни - без привычного употребления спиртных напит­ков и, главное, на предупреждение возможных срывов и рецидивов алкоголизма.

В зарубежной наркологической практике (Западной Ев­ропе, Америке и др.), как правило, не выделяется этап активной терапии: первым этапом является дезинтоксикация, вторым -различные психотерапевтические программы длительностью от 3 до 6 месяцев и более, которые непосредственно переходят в этап реабилитации. Применяющиеся методы активной терапии (гипносуггестивной, аверсионной, сенсибилизирующей) включаются во второй и частично в третий этапы и не рассматриваются как обязательные.

Отечественная наркологическая практика всегда отдавала приоритет именно активным методам терапии алкоголизма. Актив­ные методы гипносуггестивной терапии применяются уже более столетия, начиная с В. М. Бехтерева и его современников. Услов­но-рефлекторные методики, основанные на концепциях И. П. Павлова, используются в нашей стране с 30-х годов. Раз­работаны комплексы применения различных сенсибилизирующих к алкоголю средств. В то же время, рекомендуемые за рубежом многообразные психотерапевтические программы не прививаются в наших условиях и не достигают достаточного распространения. Это объясняется как особым менталитетом нашего населения, - у паци­ентов не хватает терпения для посещения длительных курсов лече­ния, так и самой структурой медицинской помощи, в том числе наркологической, при которой врач и в диспансере, и в стационаре должен обслужить достаточно большое число больных, а при проведении длительных психотерапевтических программ охват больных одним врачом невелик.

Достаточно эффективные методы активной противоалко­гольной терапии, такие как эмоционально-стрессовая гипносуггестивная терапия, различные варианты условнорефлекторных мето­дик и сенсибилизирующих к алкоголю средств с алкогольными пробами, успешно применявшиеся последние десятилетия, в на­стоящее время как бы вышли из моды. Всё большее распростране­ние получают так называемые методы «опосредованной» суггестив­ной психотерапии.

Опосредованные психотерапевтические методики при ле­чении больных алкоголизмом заключаются в ведении в сознание (вернее в подсознание) пациента строго запретительных словесных формулировок, вызывающих у него стойкое опасение расстройств здоровья, вплоть до смертельного исхода, в случае употребления алкоголя в период заранее обусловленного срока действия этого запрета. Такая формулировка и сам термин «опосредованная пси­хотерапия» были впервые предложены А. Г. Гофманом и А. Ю. Магалифом в 1991 году и в дальнейшем вошли в нарколо­гический лексикон (Г. М. Энтин и Е. Н. Крылов, 1994).

Само название этого вида психотерапии предопределяет наличие «посредника». В качестве такого посредника при введении запрета могут использоваться либо нейтральные, либо вызывающие кратковременный ощутимый пациентом эффект лекарственные средства, либо воздействие импульсным током, лазерным лучом, имплантация под кожу нейтрального средства, внутривенного введения препаратов, вызывающих резкие вегетативно-сосудистые реакции и пр.

При использовании опосредованных методов суггестивной терапии необходима предварительная психотерапевтическая подго­товка больных. Каждый пациент должен быть уверен, что упот­ребление алкоголя после сеанса или курса лечения будет для него

действительно опасно. Таким образом он сознательно ищет опору, не надеясь на собственные возможности противодействия внешним обстоятельствам и внутренним побуждениям (А. Г. Гофман и А. Ю. Магалиф, 1991).

Существует мнение, что негуманно применение устра­шающих приёмов, тем более, что вполне реальны опасные для жизни расстройства здоровья в случаях нарушений режима трезво­сти при использовании опосредованной стресспсихотерапии. Во избежание этих опасных последствий, во-первых, должен осущест­вляться тщательный отбор пациентов на эти методы, во-вторых, необходима предшествующая активная психотерапевтическая подго­товка с убеждением пациентов в реальности и даже неизбежности опасных последствий нарушения режима трезвости на время дейст­вия лечебного метода и, в-третьих, должна оставаться «лазейка» для пациента, т. е. возможность нейтрализации или «снятия» дей­ствующего запрета по его желанию, после чего употребление спиртных напитков уже не вызовет опасных для жизни последст­вий.

Давно применяемым способом опосредованной психотера­пии является использование плацебо-эффекта (от placebo - безвред­ное лекарственное средство, применяемое для успокоения больно­го).

Пациенту назначается практически нейтральное лекарство (витамины, ферменты и пр.), но при этом врач убеждает его, что это новое активное противоалкогольное средство, создающее пол­ную непереносимость алкоголя. Естественно, чго больные должны верить в авторитет врача, не сомневаться в его словах и, не дай Бог, заподозрить обман. В этом случае врач превращается в

«обманутого обманщика», а больные охотно принимают этот препа­рат с целью избежать других методов активной терапии, а потом доказать родственникам, что «лечение на них не действует», и они могут безнаказанно употреблять спиртные напитки.

В ряде случаев возможно и прямое использование плаце­бо. Например, пациенту необходимо пройти длительный курс лечения сенсибилизирующими к алкоголю препаратами. Длительное применение их, особенно тетурама, имеет ряд побочных эффектов, у пациента могут быть противопоказания к данному препарату. В этих случаях под видом тетурама можно длительно давать препа­рат, лекарственная форма которого неотличима от тетурама . (например, таблетки фитина, кальция глицерофосфата и пр.).

Несомненно более эффективным методом опосредованной психотерапии является использование отдельных препаратов или их комплексов, вызывающий кратковременный, но достаточно выра­женный эффект, ощутимый пациентом. Ещё в 1956 году И. Г. Равкин предложил проводить соответствующее внушение, сочетая его с вдыханием пациентом амилнитрита (5-6 капель на кусочек ваты или марли), вызывающего вазодиляторную реакцию (чувство жара и покраснение лица, ощущение распирания в голове и пр.).

В настоящее время под условным названием «Торпедо» используется внутривенное введение различных лекарственных смесей, вызывающих кратковременные, но достаточно бурные вегетативно-сосудистые реакции. Во время этих реакций, сопрово­ждающихся гиперемией и ощущением жара в лице, сердцебиением, тошнотой, повышением температуры тела и пр., осуществляются суггестивные формулы, направленные на запрет употребления алкоголя, снятие влечения к нему, отвращение к запаху и вкусу спиртных напитков.

С этой целью используются различные смеси, предложен­ные рядом авторов: 10 мл 25%-го раствора сульфата магния с добавлением 1 мл 1 /о-го раствора никотиновой кислоты и 1 мл 1%-го раствора метиленового синего, делающего раствор устра­шающе синего цвета (А. Л. Гамбург с соавт., 1980); 10 мл 10%-го хлорида кальция с добавлением 1 мл 1%-го раствора никотино­вой кислоты или 2 мл 15%-го раствора ксантинола никотината (компламина), одновременно подкожно субрвотную дозу апоморфина — 0,1-0,2 мл 1%-го раствора (С. В. Сорока, 1985) и др.

Использование этого метода ввиду его простоты широко распространено в настоящее время и достаточно популярно среди больных и их родственников. По нашим данным (Г. М. Энтин, К. Н. Беляева, Н. Р. Динеева, 1994) ремиссии свыше одного года у лечившихся этим методом больных составляют 44,8% (при только симптоматическом лечении - лишь 8,5%). Вполне понятно, что эффективность повышается при целенаправленной психотера­певтической подготовке больных. Срок действия «Торпедо», уста­навливаемого для пациента, не рекомендуется назначать свыше одного года, лучше на полгода с обязательным продлением уже на год.

К опосредованным способам лечения алкоголизма отно­сится и пока ещё популярный, выдержавший испытание временем метод имплантации препарата эспераль. Препарат дисульфирама (тетурама) пролонгированного действия для подкожной импланта­ции был разработан в 1955 году французским автором Клодом Мари. Подробно техника имплантации препарата эспераль приво-

дится в наших руководствах 1990 и 1994 гг.: 10 стерильных табле­ток эспераля по 0,1 г с неотторгаемым при имплантации наполни­телем имплантируются под кожу закрытых одеждой частей тела. Механизм действия имплантированного дисульфарама окончатель­но не изучен. В обзорах работ зарубежных авторов (И. Н. Пятницкая, 1979) указывается, что у 35% пациентов после имплантации в крови вообще не обнаруживаются дисульфи-рам и его метаболиты, а у остальных концентрация их не выше 0,15 мг%, т. е. ниже минимальной, вызывающей алкогольно-тетурамовую реакцию. И тем не менее описаны случаи тяжёлой ацетальдегидной интоксикации при употреблении пациентом алко­голя через недели и даже месяцы после имплантации эспераля. В нашей практике наблюдался случай тяжёлой вегетатиино-сосудистой реакции с падением сердечной деятельности у пожилого больного, нарушившего режим трезвости через 7 лет после им­плантации эспераля, хотя срок действия препарата был определён ему в пять лет. Это подтверждает мнение зарубежных и отечест­венных авторов, связывающих эффект эспераля с чисто психологи­ческим компонентом, а не истинной «химической изоляцией» от алкоголя.

Несомненным подтверждением превалирования психотера­певтического компонента при имплантации препарата эспераль являются данные А. Г. Гофмана и А. Ю. Магалифа (1991) о возникновении выраженных вегетативно-сосудистых реакций, напоминающих алкогольно-тетурамовые, у больных, употреблявших спиртные напитки после имплантации им колечек кетгута под видом эспераля (в качестве плацебо). Как свидетельствуют срав­нительные данные катамнеза больных после имплантации эснераля и кетгута в качестве плацебо (О. II. Куяпспоп, Г. М. Энтин,1979) длительности терапевтических ремиссий практически одина­ковые.

Следует отметить, что эффективность имплантации препа­рата эспераль в последние годы снижается. Во Франции выпуск эспераля для имплантации практически прекращён в связи с паде­нием спроса на него и выпускается он в настоящее время по ли­цензиям в других странах (Индии). В России с одинаковым успе­хом применяется как настоящий эспераль, так и плацебо. Причём приоритет в ряде случаев отдаётся плацебо (колечки кетгута), гак как при этом практически исключены осложнения (нагноение или асептическое отторжение имплантата). По нашим данным (1994) ремиссии свыше года после имплантации эспераля (и плацебо) 31,2 /о, ниже чем при методе «Торпедо» и кодировании по методу А. Р. Довженко.

Своеобразной формой опосредованной психотерапии, строящейся по аналогии с имплантацией препарата эспераль, явля­ется методика, предложенная В. П. Гиндиным и С. В. Шпетом (1989). Заключается она в введении через специальный троакар под кожу головы сферулы (металлического шарика из стойкого неразрушающегося сплава) диаметром 2 мм. Сферула вводится в биологически активную зону, расположенную в теменной части головы на середине расстояния между точками 200 XIII бай хуей и 22 XIII синь хуей, являющихся представителями некоторых отделов вегетативной нервной системы. Авторы утверждают, что после прессорного воздействия на эту зону (массирования пальцем, прощупываемой сферулы, что может делать пациент самостоятель­но) при запахе алкоголя возникают неприятные ощущения - тош­нота, головокружение, удушье. Понятно, что процедура сопровождается внушением полной ликвидации первичного влечения к ал­коголю, а употребление спиртных напитков при наличии сферулы вызовет тяжелые расстройства здоровья. При этом пациенты могут не только прощупывать у себя наличие сферулы, как имплантата после имплантации эспераля, но и массируя сферулу, укреплять её действие. '

В качестве «посредников» при опосредованной стресспси-хотерапии могут использоваться и препараты и приёмы со значи­тельно более эффективным воздействием на пациента.

В частности, в зарубежной литературе предлагалось ис­пользовать мощный мышечный релаксант из группы курареподобных препаратов - диплацин. С этой целью внутривенно, медленно вводится небольшая доза 2%-го раствора диплацина - до 2-3 мл, вызывающая кратковременную - на 1-2 мин. остановку произволь­ного дыхания. При этом губы и кожа лица пациента синеют, он испытывает страх смерти, т. к. не может вдохнуть. В это время врач произносит формулу внушения запрета алкоголя. После этого производится искусственная респирация с помощью ручного аппа­рата искусственного дыхания до полного восстановления самостоя­тельного дыхания.

Данная методика используется и в отечественной нарко­логической практике, однако осуществлять её допустимо только врачу, имеющему опыт работы анестезиолога или реаниматолога или наркологу в присутствии специалиста указанных профилей при наличии соответствующей аппаратуры и необходимых медикамен­тов.

Своеобразной формой эмоционально-стрессовой опосредованной психотерапии алкоголизма является методика, разработанная А. Я. Гриненко, Е. М. Крупицким и др. (1988). В качестве «посредника» используется кетамин - препарат для наркоза, вво­димый внутривенно или внутримышечно. При введении небольших, не вызывающих наркоза доз препарата, вводимого внутримышечно, наступает так называемый психоделический эффект, т. е. неполное затемнение сознания, сопровождающееся иллюзорным восприятием окружающего, легко индуцируемыми галлюцинациями мистического характера. Воспоминания об этом состоянии полностью сохраняют­ся, что даёт возможность врачу проводить в это время соответст­вующее внушение, направленное на запрет употребления спиртных напитков. Авторы назвали эту методику «аффективной контратри­буцией». Преимущество данной методики в том, что пациент может находиться в состоянии неполного кетаминового наркоза сравнительно длительное время, в течение которого поддерживает­ся раппорт с врачом, можно проводить и мотивированное, и импе­ративное внушение, сопровождающееся ощущением реального запаха и вкуса спиртных напитков. В подготовке и проведении сеанса должен участвовать анестезиолог, который проводит премедикацию (этимизол, бемегрид), подбирает индивидуальную дозу кетамина и предупреждает возможные осложнения. Вполне понят­но, что такая методика показана ограниченному числу больных и требует специальной подготовки персонала.

^ Метод стресспсихотерапии («кодирование»)

Наиболее распространённым в последнее время методом опосредованной психотерапии является стресспсихотерапия или «кодирование».

Данная методика была разработана врачом-практиком из Феодосии Александром Романовичем Довженко (1918 - 1995). В 70-е годы метод был уже достаточно популярен среди больных алкоголизмом и их родственников и пациенты стремились попасть на лечение к А. Р. Довженко со всего Советского Союза. Однако официально метод длительное время не рассматривался, а в науч­ных кругах психиатров и наркологов встретил отрицательное отно­шение, основной позицией которого был тезис: «За один сеанс излечить алкоголика невозможно». То есть по А. П. Чсхону: «этого не может быть, потому что этого не может быть никогда». Такая позиция в значительной степени объяснялась тем, что спе­циалисты, критиковавшие метод А. Р. Довженко, не присутствова­ли на его сеансах и не представляли себе, что это такое.

Наше посещение сеанса, проводившегося А. Р. Дов­женко, позволило определить его «рациональное зерно».

Сущность метода заключается в том, что путём эмоцио­нально-стрессового воздействия на пациентов «вводится программа» возникновения тяжёлых, опасных для жизни расстройств здоровья при действии «кода», т. е. при попадания алкоголя в «гипнотический очаг возбуждения» сформированный в мозгу вра­чом-психотерапевтом на строго определённый срок, устанавливае­мый самим пациентом. В этом заключается важнейший элемент метода - запрет врачом устанавливается именно на определённый срок (день в день, час в час), который определяет для себя сам пациент, т. е. пациент заранее «программирует» себя на этот срок полного воздержания от алкоголя под страхом опасных расстройств здоровья при нарушении этого воздержания. Как уже упоминалось выше, для пациента остаётся и «лазейка» - по его желанию «код» в любое время может быть снят и он освобождается от запрета. При этом возможность «снятия кода» преследует две цели: Во-первых, пациент охотнее пойдёт на «кодирование», зная, что он не будет «закован в неразрывные цепи трезвости» на установленный им срок. В любое время цепи эти можно разорвать. Во-вторых, у него не возникает необходимости попробовать нарушить режим трезво­сти и выпить в период действия кода - проще снять код, а уже после этого попробовать выпить. Благодаря приёму «снятия кода» случаи реального нарушения режима трезвости в период его дейст­вия практически сведены к минимуму.

Не без оснований А. Р. Довженко назвал этот метод «кодированием», так как по принятой терминологии кодом является система условных знаков (символов) для передачи, обработки и хранения (запоминания) различной информации и реализации закодированных действий при получении соответствующего сигна­ла.

Популярность методики в начале 80-х годов, поддержка её в средствах массовой информации заставила Минздрав СССР провести соответствующие клинические испытания метода, утвер­дить методические рекомендации «Организация стресспсихотерапии больных алкоголизмом в амбулаторных условиях» - 20 апреля 1984 г., №21-11/48-27, осуществить подготовку врачей нарколо­гов по данной методике.

Как показали публикации последующих лет (А. Р. Довженко, А. Ф. Артемчук, 3. Н. Болотова, 1988; Г. М. Энтин, 1991; Ю. И. Никитин, 1990; А. И. Дроздов, 1991; В. Ф. Зверев, 1991; И. Ц. Эпштейн, 1991; И. Ц. Эпштейн, О. И. Эпштейн, 1991 и др.) данная методика получила широкое распространение и её эффективность остаётся достаточно высокой -ремиссии свыше одного года не менее 75-78%.

Таким образом, метод выдержал испытание временем, и популярность его не уменьшилась, хотя прошёл уже и «симптом новизны», который по данным Г. Я. Авруцкого и А. А. Недувы (1988) значительно повышает эффективность любого метода лече­ния алкоголизма в первое время его использования.

Нами данная методика используется с 1988 года. Прове­дено с её помощью лечение в амбулаторных условиях более чем 10 000 больных алкоголизмом.

После усовершенствования, модификации, освобождения от излишнего «фельдшеризма», включения элементов введения пациентов в гипнотический транс по М. Эрексону и ряда дополни­тельных приёмов эффективность метода достаточно высока (Г. М. Энтин, К. Н. Беляева, Н. Р. Динеева, 1994).

Вниманию читателя предлагается модифицированный ва­риант стресспсихотерапии больных алкоголизмом или «кодирования».

Следует упомянуть, что зарок «трезвости на срок» ис­пользовался с давнего времени. В частности, в дореволюционной период его с успехом применяло духовенство. Желающие исце­литься алкоголики каялись священнику в грехе пьянства, после

чего давали зарок не прикасаться к спиртному под страхом Божьей кары на строго определённый срок, как правило, полгода, год - до соответствующего большого праздника (Рождества, Пасхи). Из публикаций того времени известно, что были и такие священно­служители, которые не ограничивались принятием верующими их прихода зарока воздержания от алкоголя на определённый срок с целованием креста, но и проводили специальные проповеди о грехе пьянства для всех желающих, приезжавших из дальних мест. После такой проповеди- и состоялось торжественное целования креста и принятие зарока трезвости «на срок».

Можно привести весьма примечательный факт того вре­мени (1906 или 1907 год) со слов старого профессора, бывшего сотрудника кафедры психиатрии Московского университета, руко­водимой в то время профессором Владимиром Петровичем Серб­ским (1858 - 1917). Сам профессор В. П. Сербский и сотрудники его кафедры обратили внимание на то, что в клинику после празд­ников (Рождества, Пасхи и др.) поступали больные с крайне тяжёлыми гипертоксическими формами белой горячки, в том числе и со смертельными исходами, что особенно беспокоило. Родствен­ники этих пациентов рассказывали, что ранее, после длительного пьянства больные ездили в один из подмосковных городов к отцу Паисию. Этот священник пользовался большой популярностью среди московского купечества и чиновничества за свои яркие про­поведи, осуждающие пьянство, и многие давали после них зарок на трезвость на срок и срок этот соблюдали. Но когда срок зарока кончался, наступало такое пьянство, которого раньше и не снилось. Отсюда и тяжёлые формы белой горячки и смертельные исходы.

Профессор В. П. Сербский послал к отцу Паисию своего сотрудника с целью убедить священника в необходимости требо­вать от пришедших к нему пьяниц воздержания от алкоголя и после окончания зарока, если не под страхом Божьей кары, то по необходимости излечения от пьянства. Однако, священник возра­зил, что он не волен принуждать к этому верующих. По оконча­нии зарока, они вольны поступать как захотят. Когда сотрудник доложил об этом профессору, тот направил его к архиепископу Коломенскому и Крутицкому, в епархии которого находилась церковь, где служил отец Паисий. Архиепископ внимательно выслушал доводы психиатра и сказал, что он призовёт к себе священника и попросил доктора при этом присутствовать. В назна­ченный день сотрудник профессора В. П. Сербского явился в консисторию, где уже ждал вызванный владыкой священник. Когда обоих пригласили в кабинет, архиепископ поздоровался с психиатром и, обратившись к священнику сказал: «На то, что впавших в грех пьянства рабов божьих от греха этого отвращаешь, моё тебе благословение, но тому, что говорит учёный доктор -внемли!»

Не случайно приходится столь подробно останавливаться на этом вопросе. «Кодирование на срок» ни в каком случае не может ориентировать пациента на возможность «умеренного» употребления алкоголя после окончания «срока действия кода». И не случайно обратил на это внимание профессор В. П. Сербский, ученик и преемник по кафедре психиатрии выдающегося отечест­венного учёного, основателя московской школы психиатров профес­сора Сергея Сергеевича Корсакова (1856 - 1900). За свою корот­кую жизнь С. С. Корсаков заслужил всемирное признание как основоположник нозологического направления в психиатрии, а в

практической работе весьма продуктивно занимался лечением алкоголиков в нашей Первопрестольной сто лет назад. В создан­ной им психиатрической клинике на Девичьем поле и поныне являющейся кафедрой психиатрии Московской медицинской акаде­мии, он выделил палату, в которую помещались больные алкого­лизмом двух самых гуманных профессий - врачи и учителя, приез­жавшие со всей России. В своём «Курсе психиатрии», выдержав­шем несколько изданий, С. С. Корсаков писал о том, что каждый врач, занимающийся лечением больных алкоголизмом, должен убедить своих пациентов в необходимости полного воздержания от алкоголя на всю жизнь, до смерти. И если пациент не принял этого, как основного правила своей жизни, у него нет никаких шансов излечиться от алкоголизма.

Эта позиция, впервые чётко определённая С. С. Кор­саковым, подтверждена в 1955 году решением комитета экспертов по алкоголизму и наркомании Всемирной Организации Здраво­охранения, в котором говорится, что врачи занимающиеся лечением больных алкоголизмом, должны ориентировать своих пациентов на невозможность умеренного употребления алкоголя до конца жизни. К сожалению, и в настоящее время находятся врачи, которые не желая «отпугнуть» пациентов оставляют им надежду на возмож­ность «умеренного» употребления алкоголя после длительного срока воздержания, в расчёте, что человек, не употреблявший алкоголя 5-10 лет и более, уже пить не начнёт. Такого рода «перспектива надежды» содержалась и в методических рекомендациях А. Р. Довженко, к сожалению, и в некоторых руководствах и статьях отечественных авторов. А в зарубежной литературе это до сих пор продолжает обсуждаться, хотя сколько-нибудь убедительных доказательств сторонники возможности «умеренного» употреб­ления алкоголя после лечения не приводят.

Хуже того, в рекламах отечественных горе-наркологов нет-нет, да и промелькнёт предложение «метода» приучения боль­ного алкоголизмом к «нормальным» дозам спиртного. Слов нет, что это является стопроцентным шарлатанством. Каждый знако­мый с клиникой алкоголизма врач понимает, что такие симптомы, как вторичное влечение к алкоголю при первых признаках опьяне­ния и утрата контроля потребляемой дозы никогда не проходят и контролируемое потребление алкоголя не может восстановиться.

К сожалению, «кодирование на срок» волей-неволей соз­даёт у пациента иллюзию такой возможности. В этом слабая сторона всех методов, связанных с запретом употребления алкоголя «на срок». Поэтому в психотерапевтической подготовке и в моти­вированном внушении особое внимание следует уделять убеждении! пациента в необходимости и неизбежности прекращения употреб­ления алкоголя не на «срок кодирования», а на всю жизнь.

Преимущество метода опосредованной стресспсихотерапии заключается в том, что он практически не имеет противопоказаний по полу, возрасту, давности и тяжести течения алкоголизма, про­водившегося ранее противоалкогольного лечения и весьма относи­тельны противопоказания, связанные с заболеваниями внутренних органов, нервной системы и психической сферы.

Естественно, что необходима твёрдая установка пациента на лечение данным методом, недопустимо какое-либо принужде­ние, в том числе и со стороны родственников, т. к. применение опосредованной психотерапии против воли больного не только снижает терапевтический эффект, но и грозит реально опасными для здоровья и жизни последствиями при нарушении режима трезвости во время действия «кода».

Использование данного метода, как и других форм опо­средованной психотерапии, должно осуществляться преимущест­венно в форме платных услуг. Как показал опыт, бесплатное лечение этими методами менее эффективно, чем платное. Взымание платы является формой отбора, выявления установки больного на лечение и воздержание от алкоголя.

Опыт использования данной методики свидетельствует, что предшествующее сеансу воздержание от алкоголя должно быть не менее 1-2 недель. Более короткое воздержание допустимо при первичном осмотре, но к моменту кодирования оно должно быть более длительным. Не следует использовать данный метод боль­ным в III стадии алкоголизма, при наличии выраженной деградации личности, а также больным с выраженными формами психопатиче­ского и психопатоподобного поведения. Недостаточно эффективно лечение больных молодого возраста (20 -25 лет). Этим категориям пациентов необходимо проводить более длительную и тщательную подготовку и требовать большего времени предшествующего воз­держания от алкоголя.

Временными противопоказаниями к лечению со стороны внутренних органов являются сердечно-сосудистые нарушения (гипертонический криз, обострение ишемической болезни и др.), а также острые заболевания, сопровождающиеся повышением темпе­ратуры, головной болью и другими расстройствами здоровья.

^ Подготовительный этап лечения

Для проведения лечебного сеанса формируется группа больных, как правило, не превышающая 30 - 35 человек. Больные должны проходить предварительный отбор и на каждого может заполняться лечебная (либо учётная) карта. Отбор проводит по­мощник психотерапевта врач нарколог, при необходимости, с консультацией других врачей (терапевта, невропатолога), а также психолога.

При индивидуальном осмотре пациента, обязательно в от­дельном кабинете, без родственников, врач проводит с ним крат­кую психотерапевтическую беседу с разъяснением сущности метода лечения, обязательно и настоятельно спрашивает, считает ли паци­ент себя алкоголиком и искренне ли желает излечения. Алкоголь­ный анамнез собирается, как правило, кратко. Основное внимание обращается на предшествующее противоалкогольное лечение и его результаты, на длительность периодов воздержания от алкоголя. Также кратко выясняется семейное и служебное положение паци­ента, беседа на эти темы ведётся лишь в том случае, когда пациент сам охотно об этом рассказывает. В процессе беседы врач нарко­лог оценивает особенности личности, которые могут препятствовать проведению лечения (скептическое отношение и недоверие к лече­нию данным методом, скрываемое пациентом нежелание прекра­тить употребление алкоголя), а также внушаемость, определяющую во многом успех лечения.

При участии в первичном осмотре терапевта и невропато­лога пациенты более детально обследуются ими, при отсутствии -врач нарколог сам проводит краткое соматоневрологическое обследование. Больному предлагается раздеться до пояса, что даст возможность выявить следы самоповреждений и инъекций (подозрение на введение наркотиков), при необходимости измеря­ется артериальное давление, прослушивается сердце, лёгкие, паль­пируется живот. Исследуются зрачковые реакции, выявляются статокинетические расстройства (тремор, неустойчивость в позе Ромберга, адиодохокинез и пр.). на основании неврологического обследования делается заключение о наличии или отсутствии оста­точных похмельных явлений.

В процессе соматоневрологического обследования выясня­ются перенесённые заболевания и травмы, судорожные припадки, обморочные состояния и пр.

Врач нарколог спрашивает пациента о предполагаемом им сроке, на который он желает кодироваться, но в то же время разъясняет, что срок этот окончательно устанавливается пациентом перед самым кодированием.

Если у врача возникают сомнения в целесообразности ко­дирования, как правило, не следует сразу же отказывать пациенту. Ему можно предложить пройти дополнительные обследования и консультации - ЭКГ, ЭЭГ, консультацию психолога и др., отло­жить кодирование на более отдалённый срок, предложить явиться на повторный осмотр через месяц и т. п. Таким образом, значи­тельная часть сомнительных в отношении эффективности лечения больных будет отсеиваться. Такое дополнительное обследование целесообразно назначать больным, у которых заведомо эффектив­ность ниже, о чём уже упоминалось (лица моложе 25 лет, с психопатоподобными формами поведения, ранее многократно и безус­пешно лечившиеся и др.).

Если обследование проводится одновременно всей группе больных, назначаемых на один день кодирования, до начала обсле­дования пациенты и их родственники собираются на беседу, кото­рую проводит помощник психотерапевта. В этом случае он разъяс­няет всем присутствующим сущность метода (этого уже не надо будет повторять при индивидуальном обследовании), отвечает на вопросы пациентов и их родственников. Ещё лучше вместо беседы прослушать магнитофонную запись обращения психотерапевта к пациентам и родственникам, после которой врач нарколог ответит на возникшие вопросы.

Прошедшие предварительное обследование пациенты на­значаются на сеанс лечения с явкой в строго определённое время. Разрыв между предварительным обследованием и сеансом лечения не должен превышать недели. Естественно, пациенты и их родст­венники должны строжайше предупреждаться о недопустимости употребления каких-либо спиртных напитков всё это время.

На сеанс лечения пациенты должны принести с собой не­большое чистое полотенце или салфетку.

Назначенные на лечение пациенты заполняют заявление (форма прилагается), в котором содержится предупреждение об опасности последствий употребления алкоголя после кодирования, а также предупреждение и о том, что в случае самовольного нару­шения режима трезвости возврат денежной суммы, внесённой за лечение, не производится. Мотивируется это тем, что нет возмож­ности провести лабораторные исследования, подтверждающие, что пациент перед кодированием не употреблял спиртные напитки, а также тем, что установка на трезвость определяется самим боль­ным, а не проводится сложное длительное психологическое обследование, которое может подтвердить это объективно. Желательно выдавать пациентам памятку о лечении алкоголизма по данному методу (текст прилагается).

Если пациент обратился при наличии выраженных по­хмельных явлениях или не в состоянии без лечения выдержать режим трезвости, то ему назначается соответствующая терапия с тем, чтобы было двухнедельное воздержание от алкоголя перед сеансом.


Формы учётной карты, заявления, памятки, расписки и справки

Учётная карта

Ф.И.О.__________________Возраст____________

Мотивы обращения_____________________________

Кто повлиял на решение лечиться___________________

Какое антиалкогольное лечение получал ранее_____________

Сколько дней не употреблял спиртные напитки________

Внешний осмотр (следы самоповреждений, инъекций)________

Заболевания внутренних органов________

Состояние нервной системы________________________

Остаточные похмельные явления_____________________

Внушаемость________________________________

Назначен на сеанс лечения на «__»_________________года

Дата Подпись врача


Заявление

Дата_____________

Я,______________________________________

(Ф.И.О., год рождения)

страдаю хроническим алкоголизмом с 19____года, добровольно,

без какого-либо принуждения, обращаюсь с просьбой провести мне лечение от алкоголизма методом «кодирования».

Предупреждён о необходимости не менее, чем двухне­дельного воздержания от алкоголя перед проведением сеанса лече­ния.

Предупреждён о возможных трагических последствиях употребления спиртных напитков, спиртосодержащих и других одурманивающих веществ после введения кода и на весь срок его действия: ишемическое состояние сосудов сердца, вплоть до его паралича и инфаркта миокарда, гипертонический криз, кровоизлия­ние в мозг, паралич рук, ног, потеря зрения, различные заболевания центральной нервной системы и внутренних органов, вплоть до смертельного исхода.

Предупреждён, что в случае самовольного нарушения ре­жима трезвости возврат денежной суммы, внесённой за лечение, НЕ ПРОИЗВОДИТСЯ.

С данными условиями ознакомлен и согласен.

Подпись пациента__________________________

Подписи родственников________________________

База данных защищена авторским правом © kursovaya-referat.ru 2017
При копировании материала укажите ссылку